anestesia casos clínicos

Capítulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta Anestesia Casos Clínicos - 71ração da audição e da orelha média. A miringoplastia é realizada para o reparo de perfuração timpânicaem orelhas secas. A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpânica e reconstrução da cadeiaossicular, em casos de lesões mais extensas. A mastoidectomia é um procedimento longo e complexo,realizada para a remoção de colesteatoma e tratamento de infecções crônicas e supurativas da orelhamédia.Considerações especiais em operações de orelha média envolvem o acesso limitado às vias aéreas, o usode óxido nitroso, a necessidade de campo operatório com mínimo sangramento, a monitorização do nervofacial e a elevada incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios.2. Como o óxido nitroso interfere em operações de orelha média?O óxido nitroso difunde-se do sangue para cavidades do organismo preenchidas por ar. Como sua solubilidadeno sangue é 34 vezes superior à do nitrogênio, o óxido nitroso difunde-se muito mais rapidamentedo que o nitrogênio consegue ser eliminado, podendo causar pressões elevadas em cavidadesfechadas. A concentração de óxido nitroso e a duração da administração determinam a magnitude dadifusão.Na orelha média, a transferência de óxido nitroso promove aumento da pressão, somente aliviada pelareabsorção do gás após a interrupção de sua administração ou pelo seu escape para a cavidade nasalatravés da abertura da tuba auditiva. Há relatos de que o aumento da pressão na orelha média pelo óxidonitroso pode resultar em deslocamento do enxerto, piora da função auditiva e ruptura da membranatimpânica.A reabsorção rápida de óxido nitroso após a interrupção de sua administração associada à disfunção da tubaauditiva pode ainda levar à formação de pressão negativa na orelha média, promovendo o deslocamento doenxerto timpânico.Ademais, existem relatos na literatura de que o óxido nitroso contribui de modo significativo para a maiorincidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. Os possíveis mecanismos incluem a difusão do gás paraa orelha média com influência sobre o sistema vestibular, a expansão das paredes do intestino ou, ainda, aliberação de peptídeos opioides endógenos, que estimulam a área postrema do sistema nervoso central.O uso de óxido nitroso em operações de orelha média deve, portanto, ser restringido à concentracão de50%, ser interrompido 30 minutos antes da colocação do enxerto ou até mesmo evitado.3. Como devem ser a posição do paciente, o campo operatório e amonitorização do nervo facial em operações da orelha média?As operações em orelha necessitam do uso de microscópio. Para favorecer a visualização, o fluxo venosono campo cirúrgico pode ser reduzido se o paciente for colocado em posição de cefalo-aclive e assegurando-seo adequado retorno venoso. Deve-se lembrar que a rotação exagerada da cabeça do paciente paraexposição do campo operatório dificulta o retorno venoso. O fluxo arterial pode diminuir pela infiltração comadrenalina pelo cirurgião, pela prevenção de taquicardia, e pela manutenção de pressões arteriais maisbaixas (pressão média entre 10 a 20% mais baixa que o basal).A monitorização do nervo facial pode ser empregada para sua identificação e preservação. No seu trajetopelo osso temporal, antes de emergir pelo forame estilomastoideo, o nervo facial atravessa a orelha médiae a mastoide, tornando-o vulnerável à lesão cirúrgica. Para permitir a monitorização, na administração debloqueadores neuromusculares, deve-se dar preferência aos agentes de ação curta ou intermediária, ou atémesmo evitar seu emprego, se possível. No entanto, é importante lembrar que, se a técnica anestésica prescindirdo uso de bloqueadores neuromusculares, o plano da anestesia deve ser mais profundo para garantira imobilidade do doente e, assim, também, a perfeita visualização do campo cirúrgico ao microscópio.