anestesia casos clínicos

166 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíacaanalisar a contratilidade por ecografia transesofágica transoperatória. A inspeção direta cardíaca tambémdeve ser feita, com a verificação do volume cardíaco, do sangramento no campo cirúrgico e da contratilidade.Ritmo cardíaco, contratilidade e enchimento ventricular podem ser examinados por meio de uma observaçãocuidadosa do coração e devem ser assistidos pela ecografia.2. Quais as causas para a disfunção ventricular após a saída da circulaçãoextracorpórea?As causas para a disfunção ventricular após a saída da CEC são diversas, e cada uma deve ser avaliadae analisada pelo anestesista. Alterações eletrocardiográficas, como supradesnível difuso do segmento STe hipocontratilidade, podem ser sugestivas de embolia por ar residual coronariano. É indicado manter aelevação da pressão arterial e a circulação extracorpórea até a resolução do quadro. Verificar se o enxertocoronariano está posicionado adequadamente; a possibilidade de “kinking” da ponte pode ser uma dascausas; espasmo coronariano também é outra causa para esse quadro; doença residual não corrigida ounova patologia valvar pode ser verificada; a presença de “leak” perivalvar observado por ecografia tambémdeve ser analisado e reparado pelo cirurgião; excesso de cardioplegia, proteção miocárdica inadequada elesão por reperfusão devem ser considerados; os dados laboratoriais devem ser analisados, tendo em vistaa presença de acidose significativa (ph < 7,20); hipocalcemia e hipercalemia (> 5,5 mEq/L) devem ser prontamentecuidadas; hematócrito e hemoglobina também devem ser verificados e tratados conforme protocoloadotado pela instituição.3. Qual o manejo inicial para a saída de perfusão difícil?Existem vários protocolos para a saída de perfusão, devendo se considerar cada caso, como comorbidadesprévias do paciente, experiência e protocolos próprios dos serviços cirúrgicos e dos anestésicos.O manejo inicial para a disfunção ventricular pode seguir estes passos: otimizar o ritmo cardíaco, por meiode marca-passo ou do uso de drogas inotrópicas (é importante ressaltar que o uso dessas drogas deve seravaliado com critério, pelo risco de elas aumentarem a demanda miocárdica de oxigênio, podendo elevaro grau de isquemia miocárdica); verificar a pré-carga cardíaca através da inspeção direta do coração,por meio de métodos invasivos, como PVC e medidas de cateter de artéria pulmonar, e da utilização devisualização de câmeras cardíacas pela ecografia transesofágica. Após a integração de todos os dados eum diagnóstico estabelecido, o tratamento adequado deve ser iniciado. Pacientes com disfunção contrátildevem ser mantidos na CEC enquanto o tratamento com drogas vasopressoras e inotrópicas é iniciado. Sea pós-carga estiver alta, podem ser instituídos também vasodilatadores arteriolares, como o nitroprussiato.Em pacientes com história prévia de hipertensão pulmonar, o dado da pressão da artéria pulmonar tambémpode ser utilizado para avaliar a disfunção ventricular, já que o aumento da pressão dessa artéria e a diminuiçãoda pressão arterial sistêmica podem indicar insuficiência ventricular esquerda. O contrário também éválido: a pressão arterial sistêmica normal e a pressão da artéria pulmonar diminuída são um indicativo dedisfunção ventricular direita, o que sugere, então, tratamento com vasodilatador pulmonar, como ON e PGEinalatória, além de suporte inotrópico. O uso de inotrópicos e vasopressores em ambas as situações deveser contemplado.No manejo clínico, deve-se notar que uma causa pode determinar um tipo de insuficiência ventricular, mas outrascausas concomitantes podem estar presentes. Por exemplo, a isquemia ventricular pode levar à disfunçãodo ventrículo direito e estar mascarada pelo aumento da pós-carga causado por outra patologia simultânea. Nocaso de disfunção ventricular direita, o manejo inicial consiste em otimizar a pré-carga, com valores de PVC entre12 mm Hg e 15 mm Hg, estabelecer um ritmo sinusal, reduzir a pós-carga, como comentado anteriormente,e, se necessário, prestar assistência com suporte mecânico, como balão intra-aórtico.