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182 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo X - Recuperação pós-anestésicaNa SRPA, apresentava-se sonolento, reagindo apenas a estímulos dolorosos intensos e com saturação de95% à oximetria de pulso, com cateter nasal de oxigênio a 3l/min. PA:140/80mmHg, FC=56bpm, FR = 6 irpm.Após 60 minutos, o oxímetro não mensurava a SpO2, a paciente estava pálida, com pulso imperceptível,tendo evoluído parada cardiorrespiratória.1. Qual a Causa Mais Provável do Óbito Desse Paciente?Os problemas respiratórios são as complicações mais freqüentes na SRPA. A grande maioria está relacionadacom obstrução das vias aéreas, hipoventilação e hipoxemia. A obstrução da via aérea em pacientessedados deve-se à queda da língua para trás, contra a faringe posterior, obstrução parcial das vias aéreas,que se apresenta como respiração ruidosa. Já a obstrução total causa cessação total do fluxo de ar, ausênciados ruídos respiratórios e movimento respiratório paradoxal.A hipoventilação é definida como uma PaCO2 maior que 45mmHg, sendo uma ocorrência comum durante aanestesia geral. Sua significância clinica ocorre com valores de PaCO2 maiores que 60mmHg e pH arterialmenor que 7,25. A diminuição da freqüência respiratória pela morfina pode ter sido a causa da hipoventilação,associada aos efeitos residuais dos agentes anestésicos e à idade avançada do paciente.2. Qual a Limitação do Oxímetro de Pulso no Diagnóstico daHipoventilação?A ASA Standards for Post Anaesthesia care recomenda que os pacientes na SRPA devem ser continuamentemonitorados tanto na ventilação como na oxigenação. O oxímetro é um monitor eficiente para a oxigenaçãomas não para a ventilação, visto que não monitora os movimentos torácicos e nem a eliminação de CO2.3. Como Os Fármacos Usados em Anestesia Podem Contrubuir Para aHipoventilação da SRPA?Os opióides diminuem a resposta ventilatória ao CO2 de forma dose-dependente. Os opióides lipofílicos,quando aplicados no neuroeixo, causam depressão respiratória de menor intensidade e mais precoce que oshidrofílicos. A morfina por sua característica hidrofílica é associada com dispersão cefálica no neuroeixo, podendocausar depressão respiratória a partir da sexta hora após administração. A respiração deprimida poropióides é clinicamente identificada por apresentar altos volumes correntes e baixa freqüência respiratória.A depressão respiratória causada por bloqueadores neuromusculares no pós operatório ocorre quando suareversão é incompleta, sendo caracterizada por agitação e desconforto respiratório. A função dos músculosfaringeanos é restaurada com TOF > 0.9, enquanto o diafragma pode se contrair com valores inferioresde TOF, o que pode levar a complicações respiratórios quando este indicador for a referência para a açãoresidual dos BNM. O efeito residual de outros fármacos como inalatórios, hipnóticos e benzodiazepínicos,também podem colaborar para a depressão respiratória na SRPA.4. Qual a Melhor Forma de Avaliar a Hipoventilaçào na SRPA?A melhor forma de avaliar a hipoventilação é a observação clínica dos movimentos torácicos, contagem dafrequência respiratória, acompanhamento da ETCO2 e da manutenção da oxigenação tissular.5. Que Medidas Poderiam Ter Evitado o Óbito Nesse Paciente?Nesse caso, faltou a vigilância dos parâmetros respiratórios e o emprego de medidas de suporte. A freqüênciarespiratória já se encontrava baixa na admissão da SRPA e, portanto, faltou suporte ventilatório.
Capítulo X - Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos - 183Caso 3Paciente com 82 anos, sexo masculino, hipertenso, diabético, ECG - alterações de repolarização ventricular,PA- 170/60mmhg, FC- 54bpm, programado para cistectomia radical com duração de 5 horas. Exameslaboratoriais dentro da normalidade para a idade. Cirurgia realizada com anestesia venosa total. Periduralanalgésica. Encaminhado à SRPA sonolento, respondendo somente a estímulos dolorosos e movimentandosomente os membros superiores sob comando. Apresentava SpO2 = 87%, sem oxigenioterapia no momentoda admissão.1. Que Parâmetros Devem Ser Avaliados na Admissão na SRPA?Inicialmente a identificação do paciente e fatores antecedendes à admissão na SRPAFicha de anestesia, incluindo:a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento de transferênciade responsabilidade durante o procedimentob. Identificação do pacientec. Início e término do procedimentod. Técnica de anestesia empregadae. Recursos de monitoração adotadosf. Registro da oxigenação, gás carbônico expirado final, pressão arterial e freqüência cardíaca a intervalosnão superiores a dez minutosg. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose)h. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia.3. O Que São Condições Mínimas de Segurança em Anestesiologia e Quemé Responsável Por Sua Manutenção. Elas Devem Ser Aplicadas na SRPA?De acordo com a Resolução 1.802/2006 do Conselho Federal de Medicina,Art. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realizaçãoda anestesia com segurançaArt. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de:I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos, edeterminação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia;II - Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a oximetria de pulso;III - Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações:anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ouventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia malignaApós a anestesia, o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou parao/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI), conforme o caso.4. Como Avaliar Na SRPA a Recuperação do Bloqueio no Neuroeixo?A escala de Bromage modificada é o método mais utilizado para avaliar a reversão do bloqueio no neuroeixo.0 = levanta os membros inferiores,1 = flexiona os joelhos,2 = flexiona os tornozelos,3 = não movimenta os membros inferiores.
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