anestesia casos clínicos

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos - 171Exames diagnósticos: a radiografia de tórax mostra alargamento mediastinal progressivo ou cardiomegalia.À ecocardiografia, o exame de escolha, evidencia-se a efusão pericádica. O colapso diastólico do átrio direitoe ventrículo direito e/ou colapso diastólico do ventrículo esquerdo são os sinais mais sensíveis e específicosde tamponamento cardíaco. Observa-se ainda excessiva variação respiratória das velocidades de fluxo aoDoppler através das válvulas tricúspide e mitral, e pode haver também balanço pendular do coração dentrodo fluido pericárdico.Ao eletrocardiograma (ECG), o tamponamento cardíaco promove alterações inespecíficas da onda T, baixavoltagem do complexo QRS e, possivelmente, sinais de pericardite ou isquemia miocárdica. Um sinal específico,mas incomum, é a alternância elétrica da onda P e complexo QRS, variações da amplitude das ondasentre os batimentos.4. Como tratar tamponamento cardíaco?O tratamento consiste da drenagem do fluido do espaço pericárdico.Uma abordagem é a paracentese percutânea por agulha, preferencialmente sob exames de imagem, comoecocardiograma, fluoroscopia ou tomografia computadorizada. A retirada de até 50 ml de fluido pode, muitasvezes, ser suficiente para que o paciente recupere a estabilidade hemodinâmica.O tratamento cirúrgico deve ser instituído para pacientes com hemorragia pericárdica, presença de coágulos,ou condições que impeçam a eficácia da paracentese por agulha.Até que o tratamento definitivo seja obtido, deve-se instituir medidas auxiliares para o controle clínicodo paciente, com terapias que suportem os mecanismos compensatórios e diminuam a elevada resistênciavascular sistêmica. A dobutamina é capaz de aumentar o inotropismo cardíaco sem, no entanto,aumentar a resistência vascular sistêmica. Deve-se evitar a ventilação mecânica com pressão positiva,pois pode promover aumento da pressão intratorácica, diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco.Em caso de parada cardiocirculatória, as manobras de compressão podem ser ineficazes, pois o fluidono espaço pericárdico não apenas impede o enchimento atrial, mas também funciona como coxim parao coração contra as compressões externas. Idealmente, deve-se primeiramente realizar a drenagem pericárdica.5. Como fazer o manuseio anestésico do paciente com tamponamentocardíaco?O uso de ansiolíticos deve ser evitado, pois a ativação do sistema nervoso simpático contribui como umimportante mecanismo compensatório das alterações hemodinâmicas no tamponamento cardíaco.A monitorização deve incluir ECG, oximetria de pulso, medida invasiva da pressão arterial e pressão venosacentral.Uma vez que os fármacos anestésicos apresentam potencial para causar depressão da função cardíaca,deve-se dar preferência aos agentes que preservem os mecanismos compensatórios ou reduzir, de modoadequado, a dose a ser utilizada.O manuseio da hipotensão arterial à indução da anestesia poderá incluir uso de fármacos vasoativos, inotrópicose a reposição de fluidos intravenosos, para otimizar a pré carga.A pressão positiva inspiratória em valores mais baixos auxilia na redução do impacto sobre a função hemodinâmica.Ventilação espontânea também pode ser empregada.A pericardiocentese causa alívio imediato do quadro, com recuperação da pressão arterial e débito cardíaco,se o miocárdio não tiver sido comprometido. Oxigenação, equilíbrio ácido-básico e função renal também sãorapidamente recuperados. O suporte hemodinâmico pode ser dispensado logo que o paciente recupere ahomeostase.