anestesia casos clínicos

Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardíaca Anestesia Casos Clínicos - 165O TT correlaciona-se bem com a concentração de heparina, tanto antes como durante a CEC. Ao contráriodo TCA, o TT não é afetado pela hemodiluição e pela hipertermia, além disso, é um teste mais específicodo efeito da coagulação com heparina e parece possuir menor variabilidade. A aprotinina e as infusões deheparina pré-operatória não afetam os valores de TT.4. Como é feita a reversão da anticoagulação?A protamina continua a ser o agente de escolha de reversão da heparina em cirurgia cardíaca. A dose deprotamina necessária para reverter a heparina é um tanto controversa. Nos trabalhos sobre anestesia em cirurgiacardíaca relata-se o valor de 1 a 1,3 mg de protamina para cada 100 unidades de heparina. A perguntaa ser respondida gira em torno do tempo e da quantidade de heparina que se usa para que ela seja revertidapela protamina: deve ser utilizada a quantidade total de heparina para o procedimento ou a quantidade presenteno paciente no momento da reversão é suficiente? Na prática corrente, a dosagem geralmente segueum dos seguintes protocolos:1. A protamina é administrada de acordo com a quantidade total de heparina para o procedimento, especificamente,de 1 a 1,3 mg de protamina por 100 unidades de heparina. Esse método pode resultar em dosesde protamina luxuriantes, o que reduz os riscos teóricos ou reais do rebote de heparina mas pode colocar opaciente em maior risco para o efeito anticoagulante de protamina;2. Outra prática envolve a medida automática de heparina, a partir de um sistema de monitorização de suaconcentração. A quantidade de protamina utilizada nesse método é baseada na concentração de heparinacirculante no paciente no momento da reversão. Por, teoricamente, não haver excesso de protamina, essespacientes podem estar em risco de rebote da heparina e talvez exijam mais protamina.5. Uma dose excessiva de protamina pode deteriorar o sistema de coagulação?A reversão incompleta da heparina pode levar a sangramento por tempo prolongado, mas uma dose excessivade protamina (2 mg para cada 1 mg ou 100 UI de heparina) pode deteriorar o sistema de coagulação.A protamina livre pode diminuir o número de plaquetas e a função plaquetária, precipitar o fibrinogênio ereduzir o efeito pró-coagulante da trombina. Após reversão, com a protamina ante um prolongamento dotempo de coagulação ativado, é necessária a avaliação laboratorial com outros testes, como tempo detrombina, dosagem de complexo protamina/heparina, troboelastograma, contagem de plaquetas e níveis defibrinogênio no plasma.Caso 2Paciente feminina, 78 anos, portadora de estenose aórtica severa, gradiente máximo medido por ecografiatransesofágica de 85 mm Hg, cateterismo pré-operatório com coronárias normais, foi submetida à trocavalvar aórtica. Foi realizada anestesia geral com monitorizarão adequada, sem particularidades. O tempo decirculação extracorpórea foi de 80 minutos, e durante a saída da circulação extracorpórea a paciente apresentouinstabilidade hemodinâmica, necessitando de utilização de drogas vasopressoras.1. O que deve ser feito antes da saída da circulação extracorpórea?Antes da saída da circulação extracorpórea (CEC) é importante ter os resultados laboratoriais recentes ea gasometria arterial checada, verificar a temperatura do paciente, que deve estar normotérmico, avaliar acomplacência pulmonar e iniciar a ventilação adequada. O ritmo cardíaco, as alterações de ST e a frequênciadevem ser examinados. É importante recalibrar e zerar os transdutores de pressão, checar a pressãoarterial e a pressão venosa central, estimar a pré-carga e a resistência periférica arterial e, se disponível,