anestesia casos clínicos

124 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VII - Sistema RespiratórioCaso 1Paciente de 45 anos, classificado como estado físico I (ASA) será submetido à anestesia geral para colecistectomiavideolaparoscópica. Após o início do procedimento cirúrgico e instalação do pneumoperitônio,o paciente passou a apresentar queda da saturação periférica de oxigênio (SpO2) até 50%, com reduçãosignificativa da fração expirada de CO2 (FeCO2) e alteração significativa de parâmetros hemodinâmicos.1. Quais são os mecanismos de hipoxemia durante a anestesia?As causas de hipoxemia durante a anestesia podem ser falha mecânica do aparelho de anestesia, falha mecânicado tubo traqueal (intubação esofágica, intubação seletiva, obstrução no tubo ou ruptura de balonete),hipoventilação alveolar; redução da capacidade residual funcional (posição supina, mudança do tônus dacaixa torácica, relaxamento neuromuscular, anestesia superficial em ventilação espontânea, aumento daresistência de vias áreas, administração excessiva de fluidos intravenosos, alta concentração de oxigênioe atelectasia de absorção, posição cirúrgica, padrão ventilatório e redução do fluxo mucociliar), redução dodébito cardíaco, aumento do consumo de oxigênio, inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica, paralisiamuscular e shunt direito-esquerdo.2. Como deveria ser a distribuição da ventilação pulmonar nesse pacienteantes da indução anestésica?A gravidade influencia a pressão pleural e causa diferenças no volume alveolar regional, na complacênciae na ventilação. Os alvéolos nas regiões dependentes estão submetidos a pressões menosnegativas que os alvéolos localizados nas regiões não-dependentes dos pulmões. Quando as diferençasregionais de volume alveolar são diagramadas em uma curva de pressão-volume, observa-seque os alvéolos dependentes possuem uma complacência relativa maior que os alvéolos não-dependentes.Dessa forma, quando um volume corrente é administrado, a sua maior parte é preferencialmente distribuídapara os alvéolos dependentes, pois possuem expansibilidade maior por variação de unidade de pressão doque os alvéolos não-dependentes.3. Como é distribuída a perfusão pulmonar no paciente em ventilaçãoespontânea antes da indução da anestesia?A perfusão pulmonar é determinada pela relação entre a pressão alveolar (P A), a pressão da artéria pulmonar(P ap), a pressão venosa pulmonar (P vp) e a pressão intersticial pulmonar (P ins).Quatro zonas podem ser reconhecidas e são numeradas de I a IV. A zona I é caracterizada pelaquase ausência de perfusão, uma vez que a pressão alveolar é maior que a pressão arterial evenosa pulmonar (P A>P ap>P vp). Na zona II, a pressão arterial pulmonar excede a pressão alveolar(P ap>P A>P vp) e o fluxo sanguíneo pulmonar é determinado pela diferença entre essas pressões(P ap-P A). Na zona III a pressão venosa pulmonar é maior que a pressão alveolar (P ap>P vp>P A),consequentemente o fluxo é determinado pela diferença entre as pressões arterial e a venosapulmonares (P ap-P vp).Algumas situações, em que há excesso de fluido intersticial ou um volume pulmonar extremamentebaixo, podem forçar o desenvolvimento de uma zona IV. Nessa situação, ocorre a compressão e o