anestesia casos clínicos

Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia Anestesia Casos Clínicos - 97isobáricas, cuja densidade resultaria em pequena dispersão cefálica, mas que em temperatura corporal secomportam como hipobáricas, pode haver menor previsibilidade da altura da dispersão.Outro fator a ser analisado é a existência de soluções anestésicas ineficazes, que resultam de má e prolongadaestocagem, esterilização inadequada e labilidade química dos anestésicos locais em soluções aquosas,que podem sofrer hidrólise resultando em drogas inativas.Alterações anatômicas da coluna vertebral se configuram como outra provável etiologia de falha dobloqueio subaracnóideo. Anormalidades das curvaturas da coluna, ou muito raramente, uma alteraçãoanatômica causada pelo ligamento que sustenta a medula espinhal e que pode formar uma septaçãolongitudinal ou transversal criando uma barreira que impede a dispersão do anestésico local. Pode-secitar ainda, a estenose do canal espinhal resultado de quimioterapia e adesões resultantes de cirurgiaslocais prévias acarretando o aprisionamento de anestésico, dispersão exageradamente cranial ou caudale bloqueio unilateral.3. Qual a provável etiologia relacionada à falha do bloqueio no casoacima?A provável etiologia da falha no caso relatado é o extravio do anestésico para o espaço epidural. A agulhatipo Whitacre 27G, que foi escolhida por se tratar de uma paciente jovem e do sexo feminino, cuja incidênciade cefaléia pós-raqui é aumentada. A utilização de agulhas finas 27 e 29 G e com bisel arredondadoe orifício lateral tipo Whitacre e Sprote tem sido preconizada para diminuição da incidência de cefaléiapós-raqui. Entretanto, estas agulhas estão relacionadas a uma incidência maior de falhas de punção bem,como de um aumento no número de tentativas de punção. Adiciona-se à agulha de pequeno calibre eem ponta de lápis, a utilização de um baixo volume de anestésico. O uso de baixos volumes minimizariaos efeitos colaterais resultantes da dispersão cefálica e do bloqueio simpático. Portanto, a falha deve terocorrido devido à massa anestésica extraviada para espaços extra e subdurais e ao volume retido noespaço morto da agulha.4. Como se evitar a falha do bloqueio?É necessário um correto posicionamento do paciente e definição precisa dos marcos anatômicos. A angulaçãoda inserção da agulha também é um importante fator para sucesso da punção. No ponto médioentre as duas apófises espinhosas, a agulha deve ser inserida o mais medial possível com uma angulaçãolevemente cranial. Pequenos reposicionamentos e angulações de 15° podem ser úteis. Porém, em pacientescom calcificação importante dos ligamentos da linha média, a punção pode ser difícil e uma abordagemlateral ou paramediana pode ser necessária. A ajuda de um auxiliar é muito importante para se conseguirmáxima curvatura da coluna lombar e abertura do espaço entre as apófises espinhosas lombares. A utilizaçãode seringas com conexão em rosca, bem como a firme fixação da agulha, com o apoio do dorso damão do anestesiologista sobre a pele do paciente podem evitar o extravio da solução anestésico. Algunsanestesiologistas recomendam a aspiração logo após posicionamento da seringa e após injeção de metadedo volume da solução para confirmar que não houve deslocamento da agulha. Recomendam ainda que aagulha deva ser rodada 360° e aspirada para que se evite que as membranas ocluam os orifícios da agulhapelo mecanismo valvular. Deve-se ainda evitar a punção em níveis abaixo de L-4, para que não se tenha umbloqueio apenas das fibras sacrais a não ser que se objetive um bloqueio em cela. O uso de soluções cujoarmazenamento e esterilização foram realizados sob condições ótimas, e se encontrem dentro do períodode validade também são medidas fundamentais. Uma anamnese detalhada com identificação de doençasprévias da coluna, cirurgias e falhas em raquianestesia anteriores podem fornecer subsídios para identificaçãode alterações anatômicas e escolha da técnica anestésica adequada.