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186 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo X - Recuperação pós-anestésicaCaso 5Sexo masculino, 72 anos, diabético, hipertenso, revascularizado por IAM há 8 anos, angina grau II, programadopara correção de hérnia inguinal. Em uso de insulina NPH, captopril e propranolol. PA: 180/100mmHg,FC: 62bpm, glicemia de jejum: 200mg/dL, ECG: onda Q de V1 a V6; fração de ejeção: 56%. Submetido araquianestesia com 20mg de bupivacaina e morfina 60ug, sedado com midazolam 2mg EV, bloqueio sensitivoao nível de T2.b Hipotensão durante toda a cirurgia sendo medicado com 2 ampolas de efedrina em bolusde 2mg e hidratação vigorosa. Na SRPA apresentava-se sonolento, temperatura 32ºC, PA: 75/35mmhg, FC:46bpm. Foram administradas 3 doses de vasopressor. Após 45 minutos, o paciente queixou-se de dispnéiae eliminou secreção rosácea pela boca e narinas. O ECG mostrou elevação de segmento ST de V1 a V6.1. Qual Deveria Ser a Conduta Nesse Paciente no Pré Operatório?Considerando que a anestesia deve ser vista num contexto perioperatório, certamente se os eventos nãoforem corrigidos adequadamente, podem levar a sérias complicações no pós operatório. Esse pacienteapresentava vários sinais de riscos cardíacos intermediários: angina grau II, IAM anterior, diabetes mellituse dois sinais de baixo risco: hipertensão e idade avançada.A conduta pré operatória nesse paciente seria avaliar a capacidade funcional. Se < 4 METs, encaminhar paracateterismo cardíaco.2. Quais as Prováveis Causas do Edema Agudo do Pulmão no PósOperatório?O edema pulmonar no pós operatório imediato deste caso pode ser cardiogênico ou secundário à hiperhidratação.Menos freqüentemente o edema pulmonar pode resultar de obstrução das vias aéreas (edemapulmonar pós obstrução) ou transfusão (TRALI - transfusion – related lung acute injury).3. O Que Explica o Iam Sem Dor Precordial?Diabetes mellitus é uma doença comum nos pacientes idosos e representa um processo que afeta órgãos esistemas, acelera a progressão da aterosclerose e apresenta maior incidência de doença coronariana queem não diabéticos. Há também uma alta incidência de isquemia e IAM silente. A neuropatia autonômica dodiabético é um bom preditor de doença coronariana silente. Como esses pacientes tem alto risco de desenvolverIAM silencioso, no ECG a onda Q deve ser verificada antes da cirurgia.4. Relacionar os Fatores no Perioperatório Que Contribuiram Para o IAMVários fatores estão envolvidos no desfecho do caso. No pré operatório, IAM prévio, angina grau II, hipertensãoarterial sistêmica, diabetes mellitus não controlado, idade avançada e onda Q no ECG. No transoperatório,anestesia subaracnóidea com dose excessiva para a idade, provocando hipotensão grave e persistente, queprolongou-se na SRPA. Houve também uma hidratação excessiva em cirurgia sem grandes perdas hídricas.5. Como Tratar um Paciente com Edema Agudo de Pulmão comHipotensão Arterial?Os mecanismos envolvidos no EAP podem ser assim divididos1. Aumento da pressão hidrostática capilar2. Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar
Capítulo X - Recuperação pós-anestésica Anestesia Casos Clínicos - 1873. Redução da pressão caloidosmótica do plasma4. Alteração da drenagem linfática5- Elevação da pressão negativa intersticialO mecanismo responsável pelo movimento de líquido entre alvéolo e interstício é semelhante: a pressãonegativa intersticial força o excesso de líquido intra-alveolar a drenar para o interstício e circulação geral viasistema linfático. Dessa forma, a estrutura pulmonar exerce sua principal função de troca gasosa e mantémo interstício e alvéolos secos. O sistema pulmonar que mantém o espaço extravascular dentro dos limitesnormais constitui-se de dois componentes:a) componente estrutural: b) componente funcional:1- compartimento vascular 1- permeabilidade2- compartimento alveolar 2- pressão capilar pulmonar3- compartimento intersticial 3- força intersticial4- compartimento linfático 4- força intraveolarExistem diversas situações que podem perturbar o equilíbrio do sistema. O grau de comprometimento, a extensãoe velocidade de instalação vão depender do agente desencadeante ou doença de base. O tratamentodepende da etiologia e do estado hemodonâmico.Caso 6Sexo feminino, 32 anos, IMC 55 Kg/m 2 , submetida cirurgia bariátrica videolaparoscópica. Tempocirúrgico 350 min. Na SRPA dor na região glútea com eritema disperso e pequenas vesículas. A rabdomiólisefoi suspeitada e medidas seriadas de CPK confirmaram o diagnóstico. Reposição volêmica,alcalinização da urina e administração de manitol foram iniciadas. CPK 475 u.L -1 imediatamenteapós a operação; 4 horas mais tarde CPK 37.422 u.L -1 , pico de CK 108 700 u.L -1 em 24 h. Após 48h começou a apresentar diminuição progressiva dos níveis de CPK, até a normalização No 10º diapós-operatório1. O Que é Rabdomiolise (RML)?RML é uma síndrome clínica e bioquímica, que varia de aumento assintomático das enzimasmusculares (CPK) a insuficiência renal aguda (IRA), síndrome de compartimento, e até mesmoa morte. RML é produzida por lesão e necrose dos músculos esqueléticos e posterior liberaçãointracelular de substâncias tóxicas na circulação. O aumento da pressão devido à compressãoexcessiva pelo peso tem sido reconhecida como um fator de risco em pacientes obesos. A incidênciade RML após a cirurgia bariátrica não é clara. Cirurgia prolongada, posições cirúrgicas,estado físico ASA III, IV, e presença de diabetes ou hipertensão foram identificados como fatoresassociados com o desenvolvimento da RML. A etiologia é a síndrome compartimental glútea,que classicamente ocorre no espaço anatomicamente confinado por estruturas não-distensíveis.O compartimento glúteo contém os músculos glúteo máximo, médio e mínimo, circundados pelafáscia lata, posteriormente, e pelo tensor da fáscia lata, anteriormente. A lesão inicial consiste emprolongada compressão direta da musculatura, podendo conduzir a edema, aumento da pressãointracompartimental, isquemia, glicólise anaeróbia, produção de lactato e íons H + , liberação demediadores da inflamação, liberação de radicais livres, necrose muscular e hipovolemia devido agrande seqüestração líquido.
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