anestesia casos clínicos

164 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo IX - Anestesia para Cirurgia CardíacaCaso 1Paciente feminina, 55 anos, 70 quilos, 160 centímetros de altura, cardiopata isquêmica, estado físicoASA 4, portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes, foi submetida à cirurgia de revascularizaçãodo miocárdio por lesão severa em artéria descendente anterior e artéria circunflexa. Antes daentrada em circulação extracorpórea, recebeu 280 mg de heparina e, após saída de perfusão (duraçãode 56 minutos), recebeu uma dose de 280 mg de protamina. No término da cirurgia, o Teste de CoagulaçãoAtivado (TCA) está, aproximadamente, igual ao realizado previamente ao uso de heparina (95segundos).1. Qual o mecanismo de ação da heparina?Desde a sua descoberta por Jay McLean, MD, em 1915, a heparina tem resistido ao teste do tempo econtinua a ser o principal anticoagulante utilizado na cirurgia cardíaca que exige a circulação extracorpórea(CEC). O mecanismo anticoagulante da heparina gira em torno da capacidade da molécula de heparina dese ligar simultaneamente à antitrombina III (AT III) e à trombina. O processo de ligação é mediado por umasequência de pentassacarídeo única que se liga à AT III. A proximidade da AT III e da trombina, mediadapela molécula de heparina, permite que a AT III, para inibir o efeito pró-coagulante da trombina, se ligue aoresíduo de serina do sítio ativo da molécula de trombina. O efeito inibitório da AT III é aumentado mil vezesna presença de heparina. O complexo heparina-AT III pode afetar vários fatores de coagulação, mas osfatores Xa e trombina são mais sensíveis à inibição por heparina, e a trombina é 10 vezes mais sensível aosefeitos inibitórios da heparina do que o fator Xa.2. Como é feita a monitorização da anticoagulação durante a circulaçãoextracorpórea?Uma amostra de sangue é adicionada a um tubo que contém um ativador de contato, celite ou caulim. Aamostra é aquecida a 37 ºC e o tubo é movimentado continuamente até a formação do coágulo. O nomedesse processo é Teste de Coagulação Ativado (TCA). Os valores de TCA podem variar de acordo com ofabricante da máquina e entre adultos e crianças. Em razão desses fatores interferentes, o TCA por si sónão é um indicador adequado da eficácia da heparina, e a simultaneidade ou o monitoramento adjuvante daconcentração de heparina também deve ser usado durante a CEC.O prolongamento do TCA por heparina, relacionado com fatores clínicos como hipotermia, hemodiluição ouanormalidades quantitativas ou qualitativas das plaquetas, exige do anestesiologista a redução da dose deheparina para manter o TCA. Com essa redução, a concentração de heparina pode tornar-se inadequada,mesmo quando a leitura permanece de acordo com uma faixa aceitável.O monitoramento da concentração de heparina e seu uso em doses maiores realmente podem proteger osistema hemostático e diminuir a necessidade de transfusão.3. O Teste de Coagulação Ativado (TCA) é o único método de avaliação dacoagulação durante a circulação extracorpórea?O teste de Tempo de Trombina (TT) plasmática mede a velocidade com que um coágulo se forma quandouma quantidade padrão de trombina bovina é adicionada a uma amostra de plasma pobre em plaquetas dopaciente e a uma amostra de controle normal de plasma pobre em plaquetas. Após a adição da trombina,o tempo de coagulação para cada amostra é registrado e comparado. Esse teste permite uma estimativarápida, porém imprecisa, dos níveis de fibrinogênio do plasma.