anestesia casos clínicos

98 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo VI - Anestesia em Ortopedia5. Como deve ser o manejo em caso de falha e que cuidados sãonecessários ao se optar pela repetição do bloqueio?Várias situações implicam em falha da raquianestesia. Após 15 minutos houvendo ausência da instalaçãodo bloqueio, torna-se necessária alguma intervenção. Ausência completa de bloqueio sugere que nãohouve injeção da solução correta, ou que ela foi depositada no espaço errado, ou ainda que a soluçãofoi ineficaz. Nesta situação a repetição da técnica ou anestesia geral são as únicas opções. Outra situaçãode falha é quando ocorre bloqueio de boa qualidade, porém com dispersão cefálica insuficiente. Adispersão rostral teria sido impedida por alguma alteração anatômica ou parte do anestésico foi perdida.A solução é a flexão das pernas e joelhos e posicionamento em threndelemburg, para que a curvaturalombar se retifique e que o anestésico aprisionado na curvatura sacral se disperse cranialmente. Umbloqueio efetivo unilateralmente ocorre usualmente pelo posicionamento lateral para punção, ou pela presençade um ligamento intratecal impedindo a dispersão da solução. No caso de utilização de anestésicohiperbárico, se o membro a ser operado não for o lado anestesiado, uma tentativa de reposicionamentolateral com o lado a ser operado para baixo deve ser realizada. Configura-se como falha também o bloqueioirregular no qual a extensão é suficiente, porém o grau de bloqueio motor ou sensitivo é insuficiente.Quase todas as etiologias citadas podem estar relacionadas a este tipo de falha, porém o extravio parcialdo anestésico e massa insuficiente do anestésico local são as mais implicadas. Sugere-se a realizaçãode novo bloqueio com dose menor, anestesia geral ou ainda complementação com sedação ou infiltraçãolocal caso a constatação da falha se for após o inicio da cirurgia. A mesma conduta se sugere para falhaspor duração inadequada.Ao se considerar razoável a repetição do bloqueio, deve-se sempre ter em mente que alguma parte do anestésicolocal foi depositada no espaço subaracnóideo, por isso, a dose a se utilizar deve ser reduzida mesmona ausência total de bloqueio. Em situações em que o bloqueio ficou restrito a pequena área ou foi unilateraldeve-se lembrar que uma segunda injeção no mesmo sítio resulta em alta concentração de anestésicolocal, podendo levar a lesão nervosa, lesão nas estruturas adjacentes e até síndrome de cauda equina. Apossibilidade de realização de anestesia epidural pode ser considerada, porém se causa da falha é barreiraanatômica, a mesma existirá tanto no espaço subaracnoide como epidural.Caso 2Paciente de 49 anos, masculino é submetido à artroscopia de joelho com reparação ligamentar. Realizadosbloqueios do nervo femoral e do nervo ciático ao nível infragluteo com 35 ml de ropivacaina a 0,5%. Apóstrinta minutos, o manguito pneumático foi posicionado em terço superior da coxa e insuflado a 500 mmHg.O paciente referiu dor no local do garroteamento e na face medial do joelho. Optou-se, então, por realizaranestesia geral balanceada.1. Qual a causa do desconforto e da dor apresentados pelo paciente?A causa do desconforto durante insuflação do torniquete deve-se a ausência de bloqueio da região lateral dacoxa que é inervado pelo nervo cutâneo femoral lateral e ausência de bloqueio sensitivo na parte medial dojoelho inervado pelo nervo obturador. O bloqueio do nervo femoral perivascular que algumas vezes pode serefetivo para bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral, não é efetivo para o bloqueio do nervo obturador. A idéiade bloqueio 3 em 1 não é mais aceita e faz necessário o bloqueio isolado de cada nervo do plexo lombar atravésda clássica abordagem infra-iguinal para se conseguir uma anestesia adequada para cirurgias de joelho.