Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - Cedepap TV

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DBABDSe recomienda valorar la intensidad de los síntomas relatada por el paciente.En ausencia de evidencia adecuada que permita predecir qué pacientes puedenbeneficiarse más del tratamiento con oxígeno para aliviar la disnea, se recomiendavalorar la continuidad del tratamiento según la respuesta individual.Los opioides por vía oral o parenteral son fármacos de primera elección en eltratamiento de la disnea.Prometazina puede utilizarse como fármaco de segunda línea cuando no puedenutilizarse opioides, o añadido a éstos. No se recomienda el uso de benzodiazepinaspara la disnea, salvo en situación de ansiedad o pánico, o en las fases muyavanzadas de la vida como terapia añadida a la morfina (midazolam).Los corticoides están indicados en caso de disnea producida por asma, EPOC,obstrucción tumoral de la vía aérea o linfangitis carcinomatosa.6.4.2. TosLa tos está presente en el 4%-86% de los pacientes con cáncer de pulmón yen el 23%-37% en otros cánceres. En los pacientes con enfermedades crónicaspulmonares no malignas puede presentarse en el 59% de los casos (158).Al igual que en la población general, la tos en CP puede ser productivao no productiva. El tratamiento afecta a ésta última, ya que la tos productivafavorece la eliminación de secreciones bronquiales (168).Los pacientes oncológicos pueden presentar tos debida a diferentes causas,relacionadas o no con su enfermedad principal (ver tabla 10).Tabla 10. Causas de tos en el paciente con cáncer avanzado (modificado de 169; 170)Relacionadas con el tumor• Masa tumoral• Derrame pleural• Derrame pericárdico• Atelectasias• Obstrucción de la vena cava superior• Infecciones• Fístulas en el esófago o en las víasrespiratorias• Linfangitis carcinomatosa• Complicaciones de la radioterapia yquimioterapiaNo relacionadas directamente con el tumor• Goteo postnasal• IECA y otros fármacos• Asma• EPOC• Bronquiectasia• Tromboembolismo pulmonar• Insuficiencia cardiaca• Reflujo gastroesofágico• Irritación timpánicaLa primera medida en el abordaje de la tos en CP es el tratamiento, en lamedida de lo posible, de sus causas.GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 109
En los casos de tos primaria producida por cáncer de pulmón, el tratamientoespecífico con quimioterapia y sobre todo con radioterapia (171) esuna medida de probada eficacia (172).En algunos casos de neoplasia de pulmón distintas de la de células pequeñas,la braquiterapia puede ser una opción a considerar si persiste la tos apesar de la radioterapia paliativa (173).En muchas ocasiones es necesario el tratamiento farmacológico. Existenmúltiples series de casos que describen la tasa de respuesta al tratamiento condiversos antitusígenos, la mayoría pacientes con cáncer de pulmón (74; 172).Como en muchas otras áreas de los CP son muy pocos los ECA realizados.Los antitusígenos pueden clasificarse, por su acción, en central (opioidesy no opioides) o periférica (acción directa o indirecta) (169) (ver tabla 11).Tabla 11. Clasificación de los antitusígenos según grupo y mecanismo de acciónCentralOpioidesPeriféricaDirecta• Folcodina*• Dextrometorfano• Codeína• Dihidrocodeína• Morfina• Hidrocodona*• Levodropropizina• Benzonatato*No opioidesIndirecta• Clobutinol*• Cloperastina• Cromoglicato sódico• Antihistamínicos• Broncodilatadores* No comercializado en España.No todos los opioides han sido evaluados en el tratamiento de la tos en CP;es el caso de fentanilo, hidromorfona y oxicodona.La elección del fármaco y de las vías de administración depende de lasituación individual del paciente, de los efectos secundarios o interacciones,y de la experiencia de uso en CP. En caso de precisar un opioide puede optarsepor dihidrocodeína (174). Morfina es el fármaco de elección en presenciade dolor o disnea asociados a la tos.Como alternativa, puede utilizarse levodropropizina, que es igual deeficaz que la dihidrocodeína pero produce menos somnolencia (175).Cromoglicato sódico se ha mostrado eficaz en la tos en pacientes concáncer de pulmón resistentes a tratamiento convencional (176).Series decasos3ECA1+ECA1+110 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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