Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - Cedepap TV
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La familiaridad <strong>de</strong>l clínico con los fármacos, su perfil <strong>de</strong> efectos adversos einteracciones con otros fármacos <strong>de</strong>terminan su elección. En nuestro medio, metoclopramida,haloperidol o los corticoi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n ser opciones razonables (103).No existen ECA que evalúen el tratamiento <strong>de</strong> las mioclonias producidaspor los opioi<strong>de</strong>s. La evi<strong>de</strong>ncia se <strong>de</strong>riva <strong>de</strong> series <strong>de</strong> casos; se utilizaron baclofeno,benzodiazepinas (diazepam, clonazepam y midazolam) y ácido valproico.Las mioclonias se relacionan con dosis elevadas <strong>de</strong> morfina, por lo que lareducción <strong>de</strong> la dosis es la primera medida que hay que tener en cuenta.Rotación <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>sEn caso <strong>de</strong> no lograr una analgesia a<strong>de</strong>cuada o ante la presencia <strong>de</strong> efectossecundarios que obliguen a suspen<strong>de</strong>r el fármaco, se propone la estrategia <strong>de</strong>sustitución <strong>de</strong>l fármaco inicial por un segundo opioi<strong>de</strong>. Esta estrategia no estáevaluada aún en ensayos clínicos. Existen dos revisiones <strong>de</strong> series <strong>de</strong> casosprospectivas y retrospectivas que mostraron una mejoría con el cambio <strong>de</strong>opioi<strong>de</strong> (106; 107). Pue<strong>de</strong> ser una alternativa para los efectos secundarios. Elsegundo opioi<strong>de</strong> utilizado con mayor frecuencia en ambas RS es metadona;su principal inconveniente es la farmacocinética imprevisible y la variabilida<strong>de</strong>n la respuesta, lo que requiere personal experto para su manejo. Otras alternativasmenos evaluadas pero <strong>de</strong> más fácil manejo incluyen fentanilo, oxicodonae hidromorfona. Fentanilo presenta la ventaja añadida <strong>de</strong> su administracióntranscutánea.Existe una amplia variabilidad individual en la respuesta a los opioi<strong>de</strong>s.Las tablas <strong>de</strong> conversión <strong>de</strong> dosis son orientativas y su uso requiere una valoracióncuidadosa, monitorizando la respuesta individual al tratamiento.Al inicio <strong>de</strong>l tratamiento con opioi<strong>de</strong>s es necesario pautar laxantes; enocasiones pue<strong>de</strong> estar indicado pautar antieméticos. En caso <strong>de</strong> que sea unsíntoma <strong>de</strong> difícil control se pue<strong>de</strong> ensayar el cambio a fentanilo, ya que se harelacionado con una menor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> estreñimiento (108; 109).Opinión <strong>de</strong>expertos4Analgésicos adyuvantesLos analgésicos adyuvantes son fármacos cuya principal acción no es la analgésica,pero que funcionan como tales en algunos tipos <strong>de</strong> dolor. En CP seutilizan para potenciar el efecto <strong>de</strong> los analgésicos, habitualmente <strong>de</strong> losopioi<strong>de</strong>s, para disminuir la dosis <strong>de</strong> los mismos, o en cuadros <strong>de</strong> dolor complejos(110). Su uso es casi obligado en el dolor neuropático o en las metástasisóseas dolorosas. También se emplean para tratar la comorbilidad <strong>de</strong>l pacienteen CP; por ejemplo, anti<strong>de</strong>presivos para la <strong>de</strong>presión o ansiedadasociada al dolor.ECA1+Esta opción terapéutica la componen un grupo muy heterogéneo <strong>de</strong> fármacos.En la tabla 6 se resumen los más utilizados, con sus principales indicaciones.GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 89