Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - Cedepap TV

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La familiaridad del clínico con los fármacos, su perfil de efectos adversos einteracciones con otros fármacos determinan su elección. En nuestro medio, metoclopramida,haloperidol o los corticoides pueden ser opciones razonables (103).No existen ECA que evalúen el tratamiento de las mioclonias producidaspor los opioides. La evidencia se deriva de series de casos; se utilizaron baclofeno,benzodiazepinas (diazepam, clonazepam y midazolam) y ácido valproico.Las mioclonias se relacionan con dosis elevadas de morfina, por lo que lareducción de la dosis es la primera medida que hay que tener en cuenta.Rotación de opioidesEn caso de no lograr una analgesia adecuada o ante la presencia de efectossecundarios que obliguen a suspender el fármaco, se propone la estrategia desustitución del fármaco inicial por un segundo opioide. Esta estrategia no estáevaluada aún en ensayos clínicos. Existen dos revisiones de series de casosprospectivas y retrospectivas que mostraron una mejoría con el cambio deopioide (106; 107). Puede ser una alternativa para los efectos secundarios. Elsegundo opioide utilizado con mayor frecuencia en ambas RS es metadona;su principal inconveniente es la farmacocinética imprevisible y la variabilidaden la respuesta, lo que requiere personal experto para su manejo. Otras alternativasmenos evaluadas pero de más fácil manejo incluyen fentanilo, oxicodonae hidromorfona. Fentanilo presenta la ventaja añadida de su administracióntranscutánea.Existe una amplia variabilidad individual en la respuesta a los opioides.Las tablas de conversión de dosis son orientativas y su uso requiere una valoracióncuidadosa, monitorizando la respuesta individual al tratamiento.Al inicio del tratamiento con opioides es necesario pautar laxantes; enocasiones puede estar indicado pautar antieméticos. En caso de que sea unsíntoma de difícil control se puede ensayar el cambio a fentanilo, ya que se harelacionado con una menor incidencia de estreñimiento (108; 109).Opinión deexpertos4Analgésicos adyuvantesLos analgésicos adyuvantes son fármacos cuya principal acción no es la analgésica,pero que funcionan como tales en algunos tipos de dolor. En CP seutilizan para potenciar el efecto de los analgésicos, habitualmente de losopioides, para disminuir la dosis de los mismos, o en cuadros de dolor complejos(110). Su uso es casi obligado en el dolor neuropático o en las metástasisóseas dolorosas. También se emplean para tratar la comorbilidad del pacienteen CP; por ejemplo, antidepresivos para la depresión o ansiedadasociada al dolor.ECA1+Esta opción terapéutica la componen un grupo muy heterogéneo de fármacos.En la tabla 6 se resumen los más utilizados, con sus principales indicaciones.GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 89
Tabla 6. Analgésicos coadyuvantes para el tratamiento del dolorFármacosAntidepresivosTricíclicos: amitriptilina, imipraminaInhibidores de la recaptación de serotoninanoradrenalina(IRSN): duloxetina, venlafaxinaInhibidores selectivos de la recaptación deserotonina (ISRS): fluoxetina, paroxetina, sertralina,citalopramOtros: trazodonaAnticonvulsivantesCarbamazepina, gabapentina, pregabalinaAnestésicos localesLidocaína, capsaicinaAntagonistas de N-metil-D aspárticoKetaminaCorticoidesDexametasona, metilprednisolona, otrosRelajantes muscularesCiclobenzapirina, metocarbamol, baclofenoBenzodiazepinas**BisfosfonatosPamidronato, ácido zoledrónicoRadioisótoposEstroncio-89, lexidronam, samario-153Indicaciones• Dolor neuropático* (tricíclicos, duloxetina)• Dolor asociado a depresión o ansiedad• Dolor neuropático*• Dolor neuropático*• Dolor musculoesquelético (capsaicina)• Disminución dosis de opioides• Dolor neuropático refractario• Astenia, anorexia, compresión medular,SCS, metástasis óseas, aumento depresión intracraneal, obstrucción intestinal• Dolor musculoesquelético• Espasmos musculares• Ansiedad asociada al dolor**• Útiles en caso de metástasis óseas ***• Útiles en caso de metástasis óseas **** Ver sección Dolor neuropático; ** ver sección Ansiedad; *** ver sección Dolor óseo metastático.SCS: síndrome de compresión medular.Aunque el uso de adyuvantes está muy extendido, no existen muchos ensayosclínicos que hayan estudiado su eficacia en CP. En muchos casos se cataloga comoadyuvantes a fármacos de uso habitual para el tratamiento de los múltiples síntomasque presentan los pacientes. Esta es una de las razones que explican la variabilidaden los fármacos adyuvantes en la literatura sobre CP (110).El tratamiento de los síntomas también mejora el dolor, sin que pueda sabersecon seguridad si es por un efecto analgésico independiente del fármaco. Porejemplo, los corticoides son ampliamente utilizados en CP por su acción antiinflamatoriay tienen como resultado un alivio de síntomas, entre ellos el dolor.En la RS de la AHRQ del año 2004 (89) se localizaron 17 ECA sobre eluso de fármacos adyuvantes en pacientes con cáncer, entre ellos trazodona,amitriptilina, metilfenidato, fenitoína o ketamina; no se encontró ningún ECAsobre los corticoides. Un ECA posterior (111) sobre el uso de los corticoidescomo terapia añadida a los opioides puso de manifiesto la necesidad de mayorinvestigación en esta área.RS de ECA1+90 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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