Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - Cedepap TV

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Tabla 7. Factores relacionados con la astenia enlos pacientes en cuidados paliativos• Dolor• Anemia• Infecciones• Quimioterapia y radioterapia• Depresión, insomnio y ansiedad• Síndromes paraneoplásicos• Caquexia• Fármacos• Trastornos metabólicos• Morbilidad asociada: insuficiencia cardiaca, EPOC, etc.De acuerdo con los resultados de una revisión que incluyó 15 estudios (cincoECA), el ejercicio físico, sobre todo el aeróbico, mejoró la astenia (143). Seincluyeron programas domiciliarios y ambulatorios, pero fueron pocos losestudios realizados en pacientes con cáncer avanzado. El ejercicio requiereuna cuidadosa selección de los pacientes y disponer de la infraestructura adecuada.ECA1+Las intervenciones psicosociales también se han mostrado útiles en eltratamiento de la astenia.La evidencia sobre la eficacia de la terapia farmacológica es escasa yconstituye un área en la que se requiere más investigación. No existe ningunarevisión sistemática sobre los fármacos utilizados en la astenia. Eritropoyetinay darbepoetina se han utilizado en los pacientes con insuficiencia renal yen los oncológicos con anemia, sobre todo en la producida por quimioterapia.Una RS Cochrane (144) evaluó su eficacia en pacientes oncológicos, muchosde ellos en tratamiento con quimioterapia. Eritropoyetina y darbepoetina soneficaces en la disminución de las necesidades de transfusión y en la mejora dela calidad de vida, sin afectar a la supervivencia y con un aumento de eventostromboembólicos.ECA1+Los corticoides (prednisona 20-40 mg/día o dosis equivalente) han sidoutilizados ampliamente, aunque son muy pocos los ECA realizados (145).Anorexia y caquexiaLa evaluación de la anorexia requiere un trabajo conjunto con el enfermo ysu familia, del que la buena comunicación es un componente esencial. Elequipo tiene que tener en cuenta el significado cultural y social de la falta deapetito y de las dificultades en la alimentación. En la RS de Shargge (146),basada sólo en artículos publicados en lengua inglesa, se examinó el significa-GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 99
do social y cultural de la pérdida de apetito y de las dificultades en la alimentaciónpara pacientes y cuidadores. Estos últimos los consideran de mayorimportancia y trascendencia que los propios pacientes.La evidencia que evalúa las intervenciones se recoge en varias RS realizadascon enfoques diferentes (147-149).Una RS Cochrane mostró que acetato de megestrol (AM), a dosis de40-800 mg/día, es eficaz para aumentar el apetito y la ganancia de peso enpacientes con enfermedad avanzada y diagnóstico clínico de anorexia y caquexia.La RS incluyó 4.123 pacientes con cáncer, SIDA y otras enfermedadescrónicas. La mediana de duración de los estudios fue de 12 semanas. ElRR para el aumento del peso fue 2,79 (IC 95%: 1,56-5,00); para los pacientescon cáncer, RR 3,09 (IC 95%: 1,68-5,69) y una diferencia de peso de 3,56 kg(IC 95%: 1,27-5,85). No se observó efecto sobre la calidad de vida. Los efectossecundarios fueron los siguientes: impotencia, edema en miembros inferiores,trombosis venosa profunda e intolerancia gastrointestinal, aunque sóloen el caso de los edemas se alcanzó una diferencia estadísticamente significativa.RS de ECA1++En el subanálisis que comparó acetato de megestrol con corticoides nohubo diferencias entre ambas medidas en la mejoría del apetito o en elpeso.La RS de Yavuzsen se basa en 55 ECA (148) sobre la eficacia del tratamientofarmacológico en la anorexia, pérdida de peso y astenia. Sus resultadosson consistentes con los de la revisión Cochrane con respecto al acetato demegestrol.RS de ECA1+Los corticoides metilprednisolona (32-125 mg/día), prednisolona (10mg/día) y dexametasona (3-8 mg/día) son también eficaces en la mejora delapetito y en el aumento de peso.Respecto a otros fármacos, la evidencia es escasa y con resultados contradictoriospara ciproheptadina, pentoxifilina y melatonina, por lo que nopueden realizarse recomendaciones sobre su uso. Respecto al sulfato de hidracina,la RS incluyó cinco ECA donde sólo en uno de ellos se mostró eficaz,por lo que se desaconseja su uso.Los psicoestimulantes como metilfenidato o modafinilo requieren unamayor evaluación en esta indicación (145). En un ECA, tanto metilfenidatocomo placebo se asociaron a una mejora en la astenia, sin que se observarandiferencias significativas entre ambos tras una semana de tratamiento. Enambos grupos la intervención se acompañó de llamadas telefónicas diarias porparte de enfermería. Los autores concluyen que se requieren estudios de mayorduración y que se debería explorar el efecto de las llamadas telefónicas deenfermería como intervención terapéutica (150).ECA1 +ECA1+100 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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