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Compatibilidad de mezclas• En nuestro medio la dilución se realiza generalmente en suero fisiológico, por sutonicidad más próxima a la fisiológica, salvo para fármacos como diamorfina o ciclicinaen los que se recomienda la dilución en agua para inyección (diamorfina es unfármaco ampliamente utilizado en países anglosajones pero no está disponible ennuestro medio). El agua para inyección presenta menor riesgo de precipitación, porlo que algunas fuentes recomiendan su uso cuando se realizan mezclas de variosfármacos (salvo cuando se utiliza octreótido o ketamina); se aconseja también diluirlas mezclas con el objeto de reducir el riesgo de precipitación.• Dexametasona y ketorolaco no deben ser mezclados con otros fármacos.• Es aconsejable desechar cualquier mezcla que produzca precipitados o turbidez dela solución.• Se recomienda no mezclar más de tres fármacos por el riesgo aumentado de precipitaciónde la solución resultante.Las mezclas más utilizadas son la que incluye morfina, butilescopolamina y midazolam,empleada habitualmente en la situación de agonía, y la compuesta por morfina, haloperidoly butilescopolamina, utilizada para el tratamiento paliativo del síndrome de oclusión intestinal.En la tabla 2, modificada de Porta et al., se muestran algunas de las mezclas de 3 fármacoscompatibles utilizadas en la práctica clínica que incluyen morfina. Se puede consultar informaciónacerca de la compatibilidad de mezclas en la dirección http://www.pallcare.info/Tabla 2. Mezclas compatibles de tres fármacos que incluyen morfinaMorfina Haloperidol Escopolamina (clorhidrato)Morfina Haloperidol ButilescopolaminaMorfina Haloperidol MidazolamMorfina Haloperidol OctreótridoMorfina Butilescopolamina MidazolamMorfina Escopolamina (clorhidrato) MidazolamMorfina Metoclopramida MidazolamMorfina Levomepromazina MidazolamMorfina Levomepromazina Escopolamina (clorhidrato)Este anexo se ha elaborado en base a las siguientes referencias:1. Porta-Sales J, Gomez-Batiste X, Tuca A, editores. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzadoy terminal. Madrid: Editorial Arán; 2004.2. NHS Greater Glasgow, Acute Services Division, Palliative Care Practice Development Team. Guidelines for theuse of Subcutaneous Medications in Palliative Care. March 2007 Disponible en:http://www.palliativecareglasgow.info/pdf/guidelines_subcutaneous_meds_corrected.pdf3. Department of Pharmacy, Auckland District Health Board. Compatibility of syringe drives admixtures for continuoussubcutaneous infusion. Disponible en: http://www.nzhpa.org.nz/SDAdCompProj.pdf4. Dickman A, Scheneider J, Varga J: The Syringe Driver. Continuous subcutaneous infusions in palliative care.Oxford University Press. Second edition. 2005.274 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexo 7. Dosificación de opioides en el dolorEquivalencia aproximada entre opioidesEl factor de conversión se expresa como fracción con respecto a morfina oral o en mg respectoa una dosis de 30 mg de morfina oral:FármacoDosis equivalente aproximada(mg)*Factor de conversiónaproximado*Morfina oral 30 mg 1Morfina SC, IM, IV 10-15 mg 2:1 a 3:1Oxicodona 15 mg 2:1Metadona** variable variableHidromorfona 6 mg 5:1Codeina*** 300-360 mg 1:10 a 1:12Dihidrocodeina*** 300-360 mg 1:10 a 1:12Tramadol*** 300 1:10**(*) Los factores de conversión y dosis equivalentes son sólo orientativos, por lo que es necesario monitorizar larespuesta al pasar de un opioide a otro.*(**) Metadona: marcadas diferencias entre individuos entre su semivida plasmática, la potencia analgésica y la duraciónde acción.(***) Poca información disponible; según otras fuentes el factor de conversión para codeína es de 1:7.Ejemplo: en un paciente que toma codeína a dosis de 60 mg cada 6 horas (= 240 mg/día),para pasar a morfina se le aplica el factor de conversión 240 mg/10 ó 12 = 20-24 mg demorfina oral al día.Dosificación con morfina oral• Es el opiode de elección.• Para ajustar la dosis se recomienda comenzar con comprimidos de liberación inmediata o soluciónoral de morfina, a dosis de 5-10 mg/4 h para sustituir un analgésico de menor potencia (como el paracetamol),y a dosis 10-20 mg o más para reemplazar a un opioide débil (como codeína). Se va subiendola dosis en un 25-50% de la dosis diaria (p. ej.: de 50 mg/día a 75 mg/día) hasta que se controlenlos síntomas. Cuando el paciente lleve 2-3 días sin dolor, se recomienda pasar a morfina de liberaciónretardada (calculando la dosis total diaria y administrándola en dos tomas al día).• Se deben pautar siempre dosis de rescate de morfina de liberación inmediata (15% de la dosis diaria,es decir, 1/6).• La necesidad de más de tres dosis de rescate al día obliga a aumentar la dosis de morfina de liberaciónretardada (25-50% de la dosis diaria).• Otra opción es comenzar con los comprimidos de liberación retardada, 10-20 mg/12 horas parasustituir a analgésicos como paracetamol, y con 20-30 mg/12 horas para sustituir a opioides débiles,aunque no es la opción más recomendada.• Para pasar de la vía oral a la SC se divide la dosis total entre dos.GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 275
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