Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - Cedepap TV

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Los pensamientos de suicidio son muy frecuentes en los pacientes concáncer en fase avanzada (hasta el 45% de ellos los presentan), pero suelen serfugaces y se suelen asociar con sentimientos de pérdida de control y ansiedadacerca del futuro (197). Sin embargo, algunos pacientes (hasta el 8,5% en unpequeño estudio prospectivo) tienen pensamientos persistentes y un deseodominante de morir rápidamente, y además tienen un plan letal: la inmensamayoría de éstos padecen una depresión mayor y tienen un mayor riesgo desuicidio (189). Por ello, para reducir el riesgo de suicidio es esencial identificarla depresión mayor, así como la desesperación, que es un predictor aun másfuerte que la depresión (189).Es importante identificar la causa de la desesperación, que con frecuenciason síntomas mal controlados (dolor) y sentimientos de abandono (189).En la tabla 19 se resumen los pasos para evaluar los pensamientos suicidas delos pacientes en la FFV.Tabla 19. Evaluación de los pensamientos suicidas en el paciente en la FFV (197)Examine los motivos por los que el paciente desea que su vida termine ahora.• Explore el significado de su deseo de morir.Evalúe el control de los síntomas físicos y el dolor.• ¿Hay un dolor no tratado o tratado inadecuadamente que contribuye a su deseode morir?• ¿Hay un síntoma no tratado o tratado inadecuadamente que contribuye a su deseode morir?• ¿Hay miedos acerca del proceso de la muerte que contribuyen a su deseo de morir?• ¿Está sufriendo efectos adversos de fármacos que se pueden aliviar?Opinión deexpertos4Revise los apoyos sociales del paciente.• ¿Ha habido una pérdida, conflicto o rechazo reciente?• ¿Hay nuevos miedos de abandono o problemas económicos?• ¿Con quién ha hablado acerca de su plan de suicidio?• ¿Qué opinan estas personas acerca de ese plan?Evalúe su estado cognitivo.• ¿Hay déficit cognitivo?• ¿Hay síntomas o signos neurológicos nuevos?• ¿El paciente comprende su enfermedad, sus consecuencias y las consecuenciasdel suicidio?• ¿El juicio del paciente está distorsionado por la desesperación o por otros síntomasde la depresión?Evalúe su estado psicológico.• ¿Padece el paciente ansiedad, depresión, delirium u otro trastorno psiquiátrico notratado o tratado deficientemente?• ¿Cómo está afrontando el paciente la pérdida de control, la dependencia, la incertidumbrey el duelo?Explore sus preocupaciones religiosas, espirituales y existenciales.• ¿Hay en estas áreas alguna cuestión o preocupación no resuelta o acuciante?GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 129
Establecer una relación terapéutica es la base del trabajo con pacientes enriesgo de suicidio. Hablar del suicidio no facilita que se produzca; todo locontrario: legitima las preocupaciones del paciente y le permite describir susmiedos y sentimientos, lo que incrementa su sensación de control (197).Estrategias para prevenir el suicidio en los pacientes con cáncer (211):• Controlar agresivamente los síntomas subyacentes, especialmente eldolor. Si es preciso, se puede recurrir a la sedación.• Limitar, si es necesario, el acceso a fármacos potencialmente letales.• Mantener frecuentes visitas de contacto en las que se revalúe el riesgode suicidio y el control de los síntomas, y se proporcionen los fármacosnecesarios hasta la siguiente visita.• Administrar fármacos que actúen rápidamente, aliviando el malestarpsicológico (p. ej. una benzodiazepina para la ansiedad o un estimulantepara la astenia).• Evitar que el paciente permanezca solo durante mucho tiempo.• Movilizar toda la red de apoyo familiar y social.• Evaluar cuidadosamente la respuesta psicológica del paciente a cadacrisis a lo largo de la enfermedad.• Consultar con un psiquiatra.Resumen de evidencia1+ Las terapias no farmacológicas son eficaces en la depresión leve a moderada delos pacientes en CP (203; 207).1+ Los antidepresivos tricíclicos y los ISRS son eficaces en el tratamiento de la depresiónen el paciente en CP (203; 207).2+ Existen grupos de pacientes en CP con mayor riesgo de suicidio (189)3 Los psicoestimulantes, como metilfenidato, mejoran los síntomas depresivos enpacientes con cáncer con una respuesta más rápida que los antidepresivos (208).RecomendacionesDBLa evaluación inicial del paciente deprimido en CP comprende: identificación yabordaje de causas potencialmente tratables, valoración de los efectos adversose interacciones con psicofármacos de los tratamientos farmacológicos previos yestimación del posible riesgo de suicidio.La terapia inicial del paciente deprimido en CP comprende intervenciones estructuradaspsicosociales, incluida la psicoterapia por el personal del equipo quele atiende y, si el caso lo requiere, por personal especializado dentro de un programaestructurado.130 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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