Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - Cedepap TV

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La elección de un fármaco tiene que realizarse de forma individualizada,teniendo en cuenta el tipo de crisis, los efectos secundarios y las posibles interaccionescon otros tratamientos (quimioterapia, corticoides, etc.). El usode corticoides puede obligar a monitorizar los niveles sanguíneos de muchosantiepilépticos (302).Opinión deexpertos4En el anexo 5 se presentan los antiepilépticos más utilizados en la profilaxissecundaria anticonvulsivante.Resumen de evidencia1+/4 Diazepam intravenoso o vía rectal y midazolam subcutáneo son eficaces en lascrisis convulsivas (298-301).1+ La profilaxis anticonvulsiva no es eficaz en la prevención primaria de convulsionesen los pacientes con neoplasias cerebrales (301).RecomendacionesDDDDEl manejo inicial de un paciente con crisis convulsivas en CP debe incluir la identificacióny tratamiento de posibles causas desencadenantes e instrucciones a loscuidadores del paciente, incluida la posibilidad de administración de medicaciónanticonvulsivante.El estatus epiléptico es una emergencia médica que requiere una derivación urgentehospitalaria.El tratamiento inicial de la crisis convulsiva es diazepam IV o rectal. La opciónalternativa es midazolam subcutáneo.En caso de precisarse tratamiento para prevenir nuevas crisis, la elección deltratamiento tiene que realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta lostipos de crisis; la experiencia de uso; los efectos secundarios; y la posibilidad deinteracciones farmacológicas, incluida la quimioterapia.6.9.4. HemorragiaEl 6%-10% de los pacientes con cáncer avanzado tienen episodios de sangradoclínicamente significativo, que puede manifestarse de maneras diversas: hematemesis,melena, hemoptisis, hematuria, epistaxis, sangrado vaginal o úlceracutánea sangrante, entre otras. Cualquier tipo de sangrado visible y persistentepuede ser angustioso para el paciente, su familia y el equipo sanitario que leatiende. Es importante identificar a los pacientes con riesgo hemorrágico elevado(ver tabla 32), especialmente aquellos con posibilidad de sufrir un sangradomasivo, como los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, y los que tienenuna mala situación funcional o mal pronóstico previo (303-305).Opinión deexpertos4GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 171
Tabla 32. Pacientes con riesgo hemorrágico• Trombocitopenia grave• Carcinoma extenso de cabeza y cuello• Carcinoma extenso de pulmón de localización central• Leucemia aguda o crónica refractaria• Mielodisplasia• Hepatopatía grave• Síndrome mieloproliferativo• Cáncer de pulmón• Cáncer de recto recidivado• Hepatocarcinoma• Tumores metastásicos (coriocarcinoma, melanoma, carcinoma de células renales)• Pacientes con cáncer avanzado que toman anticoagulantes orales• Pacientes con trasplante de médula ósea y enfermedad de injerto contra huésped• Tratamiento con altas dosis de radioterapia• Coagulación intravascular diseminada• Metástasis hepáticasLa hemorragia puede ser debida a una causa anatómica local, como el dañovascular producido por la invasión tumoral, o ser consecuencia de un procesosistémico, como la infiltración de la médula ósea, la acción de ciertos fármacoso la insuficiencia hepática (303; 305) (ver tabla 33).Tabla 33. Fisiopatología del sangrado en los pacientes oncológicosFactores anatómicosInvasión tumoral localFactores sistémicosInfiltración tumoral de la médula ósea (neoplasias hematológicas)Supresión de la médula ósea (quimioterapia y radioterapia)Coagulación intravascular diseminadaInsuficiencia hepáticaMedicación (anticoagulantes, AINE, etc.)Enfermedades concomitantes (cirrosis hepática, enfermedad de Von Willebrand, etc.)El tratamiento de los episodios debe ser individualizado y depende de diversosfactores, como la posibilidad de reversión o control de la causa del sangrado,la existencia de episodios previos y su respuesta al tratamiento recibido,la situación clínica actual y el pronóstico vital del paciente, además de susvalores y preferencias (304)No se han identificado estudios de intervención sobre este problema, porlo que las recomendaciones se apoyan en las preferencias particulares delclínico y en los recursos disponibles (303-305).172 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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