Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - Cedepap TV

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Resumen de evidencia1+ Loperamida es eficaz en el tratamiento de la diarrea inducida por quimioterapiay radioterapia (249-253).1+ Octreótido es eficaz en el tratamiento de la diarrea refractaria (254).RecomendacionesDBDBEl tratamiento de la diarrea en CP requiere la identificación de posibles causascorregibles, la valoración del grado en función del ritmo de las deposiciones y laafectación del estado general, y un tratamiento inicial con dieta y aporte de líquidosadecuados.Loperamida está indicado cuando persista la diarrea de origen no infeccioso,incluidos los estadios 1 y 2 producidos por quimioterapia o radioterapia.Loperamida está indicado hasta conseguir 12 horas sin deposiciones. En el casode la radioterapia está indicada durante el tiempo que dure el tratamiento.En caso de diarrea refractaria puede utilizarse octreótido por vía subcutánea(incluido el uso en bombas de infusión) en casos seleccionados.6.6.9. Obstrucción intestinalLa obstrucción intestinal maligna (OIM) es frecuente en los pacientes enCP oncológicos, sobre todo en los casos de tumores digestivos y ginecológicos.En el cáncer colorectal puede oscilar entre el 4,4%-24%, en el deovario entre el 5,2%-42% y en otros tumores en fase avanzada entre el 3%y 15% (255).Aunque la presencia tumoral es la causa implicada en la mayoría de lospacientes, hay que descartar otras causas posibles, como las adherencias trascirugía, la impactación fecal debida al estreñimiento y los efectos secundariosfarmacológicos, sobre todo de los opioides.Las alternativas terapéuticas en la OIM son la cirugía, el tratamientoendoscópico y el tratamiento médico. Habitualmente, la cirugía consisteen la realización de una colostomía paliativa. El tratamiento endoscópicoconsiste en la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles (PMA/stents).La decisión sobre el tratamiento quirúrgico es compleja. Se necesitavalorar cuidadosamente los beneficios que se obtienen con la cirugía en términosde resolución de la obstrucción, alivio del dolor, recidiva de la obstruccióny calidad de vida. Es preciso tener en cuenta el pronóstico vital del pa-GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 149
ciente y las complicaciones de la cirugía, ya que la mortalidad operatoria y lascomplicaciones posteriores son mucho más elevadas en estos pacientes (255).En la tabla 23 se presenta un listado de contraindicaciones a la cirugía recogidasde una GPC sobre este tema (256).Tabla 23. Contraindicaciones para la cirugía en la OIMAbsolutas• Cáncer metastático demostrado por cirugíaprevia• Carcinomatosis intraabdominal que producetrastornos de motilidad• Masas difusas abdominales palpables• Ascitis masiva rápidamente recurrentetras paracentesisRelativas• Metástasis extraabdominales que producensíntomas de difícil control (p.ej.disnea)• Extensión tumoral extraabdominal nosintomática• Deterioro general grave• Estado nutricional con deterioro grave• Edad avanzada asociada a caquexia• Radioterapia previa abdominal o pélvicaOpinión deexpertos4Existe una RS Cochrane sobre la cirugía de la OIM en el cáncer gastrointestinaly ginecológico avanzado. Esta revisión no localizó ningún ECA y se basaen 2.058 pacientes que provienen de 24 estudios retrospectivos y uno prospectivo.Se obtuvo una mejoría entre el 42% y 80% de los casos con recurrenciade la obstrucción entre el 10% y 50%. La mortalidad perioperatoria oscilóentre el 5% y 32%, con una importante morbilidad postoperatoria (infecciónde la herida, dehiscencias, sepsis, fístulas, tromboembolismo, etc.). La morbilidadpostoperatoria es muy frecuente en estos pacientes, oscilando en lasdiferentes series entre el 9% y 90% de los casos (255).RS de seriesde casos3El tratamiento mediante PMA es una técnica reciente que se utiliza tantocomo paso previo a la cirugía curativa como paliativa. Consiste en la inserciónendoscópica por vía rectal de un tubo cilíndrico en forma plegada que se expandeuna vez colocado y logra recanalizar la obstrucción. Son escasos losestudios comparativos realizados hasta ahora con otras alternativas como lacirugía.Una reciente RS, sin metaanálisis, ha estudiado la eficacia y las complicacionesde la técnica en ambas situaciones (curativa o paliativa) (257). Seincluyeron 88 artículos, de los cuales sólo 15 fueron comparativos frente a lacirugía, dos de ellos ECA. El resto fueron 73 series retrospectivas de casos.RS de ECAy series decasos1+/3De los 1.785 pacientes incluidos, en 762 (43%) se usó la PMA con intenciónpaliativa.La calidad de la información (métodos para evaluar los resultados, duracióndel estado funcional de PMA, necesidad de reintervención, etc.) proporcionadapor los estudios fue pobre. En la tabla 24 se resumen los principalesresultados en la población con intención paliativa.150 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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