Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - Cedepap TV

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3. MetodologíaMetodología. Niveles de evidencia y formulación derecomendacionesLa metodología empleada se recoge en el Manual de elaboración de GPC en el SistemaNacional de Salud 1 .Los pasos que se han seguido son:• Constitución del grupo elaborador de la guía, integrado por profesionales: de atenciónprimaria (medicina, enfermería, farmacia), especialistas en cuidados paliativosadscritos a unidades hospitalarias, en oncología, medicina interna, hospitalizacióna domicilio y especialistas en metodología. Para incorporar la visión de las personascuidadoras, se ha realizado un grupo focal.• Formulación de preguntas clínicas siguiendo el formato Paciente/ Intervención/Comparación / Outcome o Resultado.• Búsqueda bibliográfica en: Cochrane Library, PsycINFO, DARE, Medline Pubmed,Evidence Based Review, Embase, CINHAL, Joanna Briggs Institute, IME, búsquedamanual en la revista Medicina Paliativa, búsqueda de estudios cualitativos en español.• Debido a la ausencia de estudios aleatorizados u observacionales en muchas áreasde los CP se han consultado el libro Oxford Textbook of Palliative Medicine 2 , elmanual Oxford Handbook of Palliative Care 3 , la guía de la SEC PAL 4 , un númeromonográfico sobre CP de la revista Atención Primaria y varias guías de prácticaclínica (9; 10; 11; 12). Además se ha realizado una búsqueda adicional en la páginaweb http://www.caresearch.com.au/home/Default.aspx.• Inclusión de estudios publicados en inglés, francés y español.• Evaluación de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pregunta,siguiendo las recomendaciones de SIGN-50 (Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork) 5 .Grupo de Trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. ManualMetodológico [Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007 [10/1/08]. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I. Disponible en: http://www.guiasalud.es/.Doyle D, Hanks G, Chreney N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford: OxfordUniversity Press; 2004.Watson MS, Lucas C.F, Hoy AM, Back IN. Oxford Handbook of Palliative Care. New York: Oxford Universitypress; 2005.Sanz Ortiz J, Gomez-Batiste X, Gómez Sancho M, Nuñez-Olarte JM. Manual de cuidados paliativos. Recomendacionesde la Sociedad española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Madrid: Guías y Manuales del Ministerio de Sanidady Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaria General Técnica; 1993.SIGN. A guideline developers’ handbook. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2001.GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 43
• Formulación de recomendaciones, basada en la «evaluación formal» o «juicio razonado»de SIGN. La clasificación de la evidencia y la graduación de las recomendacionesse ha realizado de acuerdo a los criterios de SIGN (anexo 1). Las recomendacionescontrovertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consensodentro del grupo elaborador.• La evaluación de la evidencia y formulación de las recomendaciones en el campo delos CP resultan especialmente problemáticas. Los sistemas de clasificación de laevidencia y graduación de las recomendaciones utilizados hasta ahora no se adaptanbien al tipo de evidencia que se evalúa en el campo de los CP. Existen iniciativasnotables que han realizado revisiones e investigaciones sobre CP pero gran parte delas mismas provienen de contextos de atención sanitaria muy diferentes al nuestro.• Los sistemas para el desarrollo de las GPC otorgan mucha importancia al ensayoclínico aleatorizado (ECA) o a la revisión sistemática de ECA, que proporcionanel nivel más alto de evidencia. En muchas preguntas sobre CP la realización de ECApresenta dificultades metodológicas y éticas. Existen muchas áreas con ausencia deECA, incluso para el tratamiento de síntomas habituales (2). Es especialmentellamativa la ausencia de evidencia sobre los CP en el paciente no oncológico.• Por otro lado, aspectos como la calidad de vida, la comunicación, el confort o elbienestar del enfermo y de sus cuidadores son variables de resultado difíciles devalorar a través de un ECA convencional y, sin embargo, son probablemente lasmás importantes para los pacientes y cuidadores (2). La evidencia que se obtienemediante la investigación cualitativa es muy relevante en este campo pero la metodologíasobre su integración con los resultados de los estudios cuantitativos paraformular recomendaciones en las GPC está actualmente en discusión y desarrollo.En esta guía hemos optado por señalar como «Q» los estudios cualitativos.• Otra peculiaridad en este campo es la existencia de numerosas revisiones sistemáticasque incluyen distintos tipos de diseños (ECA, estudios observacionales, descriptivos,cualitativos, etc.).• A lo largo de la esta GPC los usuarios de la misma encontrarán muchas recomendacionesbasadas en el consenso, calificadas con la letra «D» o el símbolo «√» (veranexo 1). Este hecho es el reflejo de las dos circunstancias recogidas previamente:insuficiente investigación y falta de adaptabilidad de los sistemas de formulación derecomendaciones.• Las tablas de niveles de evidencia y grados de recomendación pueden consultarseen el anexo 1.• Por otro lado, los destinatarios de esta GPC necesitan conocer la normativa legalexistente en nuestro país sobre distintos aspectos relacionados con los CP. En aquellascuestiones donde son especialmente importantes las recomendaciones derivadasde la normativa legal se han identificado con las letras «LG».• Colaboración experta para la formulación de preguntas y revisión del primer borradorde la guía. En este grupo han participado médicos (atención primaria, oncología,psiquiatría, hospitalización a domicilio, cuidados intensivos, unidades de cuidadospaliativos, geriatría, medicina interna), psicólogos y enfermería de unidades dehospitalización a domicilio.44 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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