Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - Cedepap TV

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Tabla 14. Confusion Assessment MethodPunto 1. Inicio agudo y curso fluctuanteEsta característica se suele obtener de un observador (familiar o personal de enfermería) y sedemuestra por respuestas positivas a las siguientes preguntas: ¿Hay evidencia de un cambio agudoen el estado mental previo del paciente? ¿La conducta anormal oscila durante el día, es decir, va yviene? ¿Empeora y mejora?Punto 2. Falta de atenciónEsta característica se demuestra por una respuesta positiva a la siguiente pregunta: ¿Ha tenido elpaciente dificultad para mantener la atención; por ejemplo, se distrae fácilmente o tiene dificultadpara seguir la conversación?Punto 3. Pensamiento desorganizadoEsta característica se demuestra por una respuesta positiva a la siguiente pregunta: ¿El pensamientodel paciente ha sido desorganizado o incoherente, como una conversación irrelevante, confusa ocon un flujo ilógico de ideas, o con cambios impredecibles de un tema a otro?Punto 4. Nivel de conciencia alteradoEsta característica se demuestra por cualquier respuesta distinta de «alerta» a la siguiente pregunta:En conjunto, ¿cómo puntuarías el nivel de conciencia de este paciente: alerta (normal), vigilante(hiperalerta), letárgico (medio dormido, despierta fácilmente), estupor (difícil de despertar) o coma(incapaz de despertar)?En la tabla 15 se resumen las principales causas de delirium en CP en cánceravanzado.Tabla 15. Causas de delirium en el cáncer avanzadoCategoría causalEnfermedades del sistemanervioso centralCausaNeoplasias primarias y metastásicas del cerebro; enfermedad metastásicaleptomeníngea; postictus.Tratamientos Oncológicos Quimioterapia, radioterapia.EnfermedadsistémicaPsicosocialesEvacuaciónFármacospsicoactivosOtrosInsuficienciaInfecciónHematológicaMetabólicaOpioides, benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos(oxibutinina, tolterodina), ISRS, neurolépticos, antihistamínicos,ortopramidas, anticonvulsivantes (primidona, fenobarbital, fenitoína),antiparkinsonianos.Corticoides, antihistamínicos anti-H2, ciprofloxacino.Cardiaca, respiratoria, hepática, renal.De cualquier localización, pero especialmente pulmonar y urinaria.Anemia, coagulación intravascular diseminada.Deshidratación, hipercalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipoglucemia.Alteración de la vista u oído, dolor, ambiente extraño.Retención urinaria o fecal.GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 115
Se estima que hasta en un 18% de los casos pueden encontrarse causas metabólicas.El equipo, dependiendo de la situación del paciente y su familia, puededeterminar la necesidad de solicitar una analítica (hemograma, glucosa, creatinina,iones, calcio, fósforo, magnesio y analítica de orina) u otras pruebas,como TAC y ECG (188).El tratamiento del delirium incluye la aplicación simultánea de medidasetiológicas, medidas generales y tratamiento sintomático.La base de su tratamiento es la corrección, si es posible, de las causasprecipitantes señaladas previamente (tabla 15).Es especialmente importante la valoración del uso de determinados fármacosque pueden precipitar o agravar el delirium. Si no es posible su retirada,se puede valorar la reducción de la dosis o la rotación de opioides en elcaso que sean la causa del cuadro.El trabajo conjunto con el entorno familiar y cuidadores del pacientetiene que proporcionar una información y pautas de comportamiento adecuadasy favorecer un ambiente que contribuya a mejorar el cuadro y disminuirsu impacto.Si con las medidas generales no revierten los síntomas, está indicado eltratamiento farmacológico.La investigación sobre el tratamiento farmacológico plantea problemaséticos en estos pacientes, ya que los ECA frente a placebo no son aceptables(184). Esta puede ser una de las razones de la falta de estudios aleatorizadossobre la evaluación de cualquier tratamiento del delirium en CP. La mayoríade las recomendaciones de este capítulo se extrapolan desde las evaluacionesdel delirium fuera del contexto de los CP.Sin embargo los neurolépticos (sobre todo el haloperidol), las benzodiazepinas(midazolam u otras como lorazepam, clonazepam o diazepam) (189)o la hidratación artificial se han utilizado ampliamente en estos pacientes. Esnecesario tener en cuenta que las benzodiazepinas, a su vez, pueden desencadenarel delirium (tabla 15).Existe una RS Cochrane específica sobre el delirium en CP (190), perose basa en un solo ECA en pacientes con SIDA. Haloperidol por vía oral oIM se ha mostrado eficaz con una buena tolerancia.La hipodermoclisis puede ser útil en el caso de que la deshidrataciónprecipite el delirium producido por los opioides (151). Al margen de estaindicación hay poca evidencia sobre su eficacia en el tratamiento del deliriumen general (184).Algunos autores proponen la asociación de lorazepam con haloperidolen los casos de delirium con ansiedad o agitación, lo que podría contribuir adisminuir el riesgo de efectos extrapiramidales del haloperidol (191).RS de ECA1+Series decasos3RS de ECA1+Series decasos3Opinión deexpertos4116 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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