Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - Cedepap TV

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el tratamiento multifactorial (estrategias múltiples). La educación en higienedel sueño tiene beneficios modestos. Otros tratamientos de eficacia demostradason la relajación —aunque a veces tiene un efecto paradójico— y eltratamiento cognitivo, aunque éste ha sido estudiado siempre en el contextode una estrategia multifactorial.Los estudios acerca de la eficacia de estos tratamientos siempre han excluidopacientes con otras enfermedades, por lo que se desconoce si sus resultadosse pueden generalizar al área de los CP.Respecto al tratamiento farmacológico, las benzodiazepinas son los fármacosmás utilizados. Una revisión sistemática no encontró ningún ensayoaleatorizado con estos fármacos en CP (196).En población general han demostrado eficacia a corto plazo. Los efectossecundarios más frecuentes son inestabilidad con riesgo de caídas, somnolencia,sedación, alteraciones cognitivas y psicomotoras, especialmente con losfármacos de acción prolongada. Otros riesgos son la tolerancia y dependencia,mayores con los de vida media corta.Algunos antidepresivos sedantes (amitriptilina, trazodona, mirtazapina)también pueden utilizarse como hipnóticos, especialmente en pacientes consíntomas depresivos, aunque los efectos secundarios sedantes y anticolinérgicostambién limitan su uso (ver anexo 5).En cualquier caso, el tratamiento debe individualizarse en función delpaciente (pronóstico de vida, riesgo de acumulación o interacción farmacológica,etc.).Opinión deexpertos4Resumen de evidencia1+ No se han encontrado ECA sobre el insomnio en pacientes en CP (196).RecomendacionesDDDLa valoración de un paciente con insomnio debería realizarse mediante unaentrevista semiestructurada dirigida a evaluar los factores relacionados con elinsomnio: factores que predisponen, higiene del sueño, control de síntomas,efectos secundarios de la medicación y expectativas del paciente respecto alsueño.Siempre que sea posible se deben intentar corregir los factores que predisponenal insomnio o lo desencadenan.Se recomienda el abordaje inicial mediante una estrategia cognitivo-conductualen todos los pacientes con insomnio.GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 121
DDSe recomienda prescribir una benzodiazepina o un agonista de receptores benzodiazepínicosa los pacientes que no respondan bien al tratamiento no farmacológicoo que no puedan esperar a la aplicación del mismo.En los casos de depresión asociada o ante la falta de respuesta a las benzodiazepinaspueden utilizarse los antidepresivos con acción sedante para el tratamientodel insomnio.6.5.3. AnsiedadLos pacientes con enfermedad avanzada se ven obligados a afrontar variasagresiones psicológicas en poco tiempo: la mala noticia del diagnóstico de unaenfermedad grave; la posibilidad de la muerte a corto plazo; la incertidumbrede cómo se desarrollará este proceso, los síntomas de la propia enfermedad,como dolor, disnea, insomnio, etc.; los efectos secundarios de los tratamientos,como alopecia, mutilaciones, etc. Aproximadamente la mitad de los pacientesconsigue afrontar estas situaciones sin que sus reacciones psicológicas lleguena cumplir criterios de enfermedad mental. Sin embargo, la otra mitad desarrollasíntomas constitutivos de un trastorno mental (189).La ansiedad es un estado de malestar caracterizado por la presencia deuna serie de síntomas somáticos, conductuales, cognitivos y emocionales:• Síntomas somáticos: tensión muscular, temblor, disnea, palpitaciones,inestabilidad, sudoración anormal, diarrea, polaquiuria, etc.• Síntomas conductuales: irritabilidad, inquietud, etc.• Síntomas cognitivos: pensamientos negativos, miedo o preocupaciónpor el futuro.La ansiedad puede manifestarse como un estado normal cuando es proporcionalen intensidad y duración a la causa que la generó; incluso es unestado adaptativo, que permite ponerse en alerta y responder adecuadamenteen circunstancias difíciles. Los trastornos de ansiedad se caracterizan poruna intensidad o duración excesiva, hasta el punto de alterar significativamentela vida de la persona.Los criterios diagnósticos de la ansiedad en base al DSM-IV se recogenen la tabla 18 (183).La ansiedad es frecuente en los pacientes en la FFV. Pueden presentarlaentre el 13% y 79% de los mismos según el tipo de enfermedad de base y elmomento de la evolución.Son factores de riesgo para desarrollar un trastorno de ansiedad duranteel tratamiento paliativo los siguientes: haber sufrido previamente un trastornode ansiedad, la presencia de ansiedad en el momento del diagnóstico delcáncer, el dolor intenso, la limitación funcional, la edad (más riesgo en jóve-122 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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