Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - Cedepap TV

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• Complicaciones endocrino-metabólicas del sistema nervioso central.• Síndromes paraneoplásicos.• Pérdida del sentido y bajo nivel de bienestar espiritual.Las investigaciones acerca de la depresión en la fase final de la vida se hanrealizado fundamentalmente en pacientes con cáncer, con SIDA y en ancianos.Se sabe poco acerca de su epidemiología en las fases avanzadas de enfermedadesdel corazón, pulmón, hígado, riñón y de las enfermedades neurodegenerativas.La mayoría de las veces se trata de estudios pequeños y con importantesdefectos metodológicos. Por ello, las recomendaciones se derivan de opinionesde expertos y de extrapolaciones a partir de otros grupos de población.Se debe establecer un umbral bajo para empezar a tratar la depresiónen los pacientes en CP. El primer paso es el control del dolor, cuando exista(197).Diferentes revisiones sistemáticas han estudiado los tratamientos farmacológicosy no farmacológicos en pacientes con cáncer (203; 207). Debido ala heterogeneidad en los resultados, las publicaciones presentan los resultadossin metaanálisis.Respecto a la terapia no farmacológica, la revisión de la AHRQ se basaen tres RS previas; alguna de ellas incluye pacientes con cáncer, pero sindiagnóstico de depresión (la aparición de ésta es una de las variables de resultadoevaluadas).Las intervenciones se basan en asesoramiento psicológico (counselling)y apoyo por diferentes profesionales, apoyo social, relajación y terapia grupal.En conjunto, las intervenciones muestran una eficacia moderada. Se desconocequé tipo de profesional o de formato (grupal o individual) se asocia conmejores resultados.La revisión de Rodin (207) se basó en cuatro estudios individuales queincluyeron pacientes con diagnóstico de depresión. Las intervenciones incluyeronpsicoterapia con relajación o sin ella, programas de orientación (informacióncon feedback participativo con expertos) e intervención estructuradapor enfermería con múltiples componentes (sesiones de apoyo y coordinacióncon el médico de familia). Sólo los programas de asesoramiento psicológicoy la intervención estructurada por enfermería se mostraron eficaces.En resumen, las intervenciones no farmacológicas proporcionadas por elequipo que atiende al paciente (psiquiatra, psicólogo, personal de enfermería,trabajador social o médico de atención primaria) pueden ser suficientes endeterminadas situaciones, dependiendo también de la disponibilidad de medios(perfil profesional, conocimientos y habilidades, tiempo disponible, etc.) y dela gravedad de la depresión (203; 207).No hay estudios controlados acerca de la eficacia de las terapias complementariaso alternativas en el tratamiento de la depresión en los pacientes concáncer (203).Opinión deexpertos4RS de ECA1+GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 127
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y losantidepresivos tricíclicos (ADT) son eficaces en el tratamiento de la depresiónde los pacientes con cáncer.RS de ECA1+La revisión de Rodin (207) incluyó siete ECA con una duración de entre10 días y 8 semanas, de calidad variable, utilizando mianserina (20-60 mg/día),fluoxetina (20 mg/día), paroxetina (20-40 mg/día), amitriptilina (75-150 mg/día)y alprazolam (1,5 mg/ 12 horas).La revisión de la AHRQ (89) incluyó nueve estudios (cinco compartidoscon la revisión de Rodin) y aporta datos sobre la eficacia de los corticoides(metilprednisolona) y de desimipramina.En conjunto, ambas revisiones no muestran diferencias entre los distintosgrupos de antidepresivos. La valoración individualizada de los síntomas decada paciente con el perfil de efectos secundarios de los antidepresivos y lasposibles interacciones determina la elección del antidepresivo.Los autores de las revisiones recomiendan los ISRS como primera elecciónpor su mejor perfil de efectos secundarios (207). En general, los pacientesen FFV toleran mejor paroxetina y sertralina (197). Trazodona tiene unefecto sedante que puede limitar su uso en estos pacientes (203).Los ISRS y los ADT tardan varias semanas en comenzar su acción. Lospsicoestimulantes, como dextroanfetamina, metilfenidato, modafinilo y pemolinapueden producir una respuesta más rápida (incluso en las primeras 24horas) y son bien tolerados (208). Por ello, en los pacientes que tienen unaexpectativa de vida limitada a pocas semanas, se puede empezar con un psicoestimulante(189; 197). En los últimos años se han introducido varios antidepresivosnuevos, pero no se han evaluado en este grupo de pacientes.Opinión deexpertos4El tratamiento farmacológico de la depresión requiere una evaluacióncuidadosa de los tratamientos que recibe el paciente por el riesgo de interaccionesy el aumento de los efectos secundarios. Es necesario iniciar el tratamientoantidepresivo a dosis graduales en los pacientes que reciben fármacoscon efectos sedantes como los opioides; la asociación de ISRS con tramadolpotencia el riesgo de convulsiones.Aunque no hay estudios controlados, la mayoría de los expertos recomiendauna estrategia que combine la psicoterapia de apoyo, la educación delpaciente y su familia, y la administración de antidepresivos (197; 209).Opinión deexpertos4Evaluación y tratamiento del riesgo de suicidioEl riesgo de suicidio es en los pacientes con cáncer hasta 10 veces superiorque en la población general (210). Son factores de riesgo de suicidio: dolor nocontrolado, enfermedad avanzada, sexo masculino, depresión, desesperación,delirium, psicopatología previa y abuso de sustancias, historia familiar o personalde intento de suicidio, edad avanzada (189) o aislamiento social.128 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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