Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - Cedepap TV

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• Valorar las opciones de tratamiento, tanto farmacológicas como nofarmacológicas.• Simplificar las pautas de tratamiento.• Monitorizar la respuesta.En el anexo 5 (vademécum, por síntomas y por fármacos) se recogen losfármacos más utilizados en CP, su posología, e información relevante.La utilización de fármacos en CP tiene algunas características especialesque deben tenerse en cuenta (84). Los pacientes con enfermedad avanzada oterminal constituyen una población especialmente vulnerable. Su entorno ylos diferentes factores psicológicos pueden ejercer gran influencia en su bienestarfísico y en la respuesta al tratamiento farmacológico, respuesta que enocasiones será impredecible.Estos pacientes son a menudo de edad avanzada, frágiles o con afectaciónmultiorgánica y polimedicados, con el consiguiente riesgo de interacciones eyatrogenia.El reto para profesionales y cuidadores consiste en tratar los síntomas de formaefectiva, manteniendo el máximo confort del paciente y minimizando los efectosadversos y los inconvenientes del tratamiento o las pautas muy complejas.Otro problema frecuente en CP es el uso de fármacos en indicaciones o condicionesde uso distintas a las aprobadas en la ficha técnica. En el Reino Unidoafecta alrededor del 15% de las prescripciones realizadas en unidades de CP (84).A la hora de prescribir un fármaco en indicaciones o condiciones de usono autorizadas se debe considerar:• El balance riesgo-beneficio para el paciente.• La solidez de la evidencia que apoya su uso.• La disponibilidad de vías o fármacos alternativos y sus ventajas e inconvenientes.Para consultar la información sobre aspectos legales, ver anexo 4.6.1.4. Vías de administración de fármacos en CPLa elección de la vía de administración depende de factores relacionados conel paciente, con el fármaco y de factores de tipo organizativo (disponibilidadde formulaciones, recursos humanos, etc.).La principal vía de administración en CP es la oral (formas líquidas o sólidas),ya que es una vía simple, no invasiva y aceptable para los pacientes.Otra alternativa para el uso de fármacos analgésicos es la vía transdérmica,disponible solamente hasta ahora para fentanilo y buprenorfina.GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 79
Algunos fármacos, como buprenorfina, pueden administrase por víasublingual.La vía subcutánea (SC) se utiliza con mucha frecuencia para el controlde síntomas como alternativa a la vía parenteral (intramuscular o endovenosa)cuando no es posible utilizar la vía oral. La vía SC es de fácil acceso, setolera bien y no requiere hospitalización. Se emplea en medicina paliativatanto para la administración de fármacos como para la hidratación de lospacientes. Además, el uso de infusores permite la mezcla de fármacos y suadministración simultánea.Una barrera para la utilización de la vía SC es la falta de autorización demuchos fármacos de uso habitual para su uso por esta vía, con un desfase entrela actualización de las fichas técnicas y el uso de esta vía de acuerdo con elmejor interés del paciente. Por ello, es importante revisar las evidencias acercade los fármacos utilizados frecuentemente por vía SC.Una RS examinó la evidencia de la administración de fármacos y fluidospor vía SC en ancianos. La mayoría de los fármacos fueron utilizados en elcontexto de los CP. Morfina y la hidratación tienen la indicación aprobaday amplia evidencia que lo sustenta. Entre los fármacos no autorizados, cuentancon buena evidencia (ECA o estudios experimentales controlados noaleatorizados o cohortes) por vía SC: butilescopolamina, ceftriaxona, clorpromazina,fentanilo, hidromorfona y petidina. Otros fármacos que cuentancon estudios observacionales (estudios controlados con posibilidad de sesgo,estudios retrospectivos o series de casos) son: amikacina, buprenorfina,clodronato, gentamicina, ketorolaco, metadona y midazolam. No se encontraronestudios para atropina, haloperidol, levomepromazina, metoclopramiday diazepam, pero existen revisiones no sistemáticas que apoyaban suuso. No se encontró información sobre el uso de clonazepam, clorazepato,furosemida, lorazepam y metilprednisolona. Los revisores concluyen que esnecesario realizar estudios con fármacos de uso frecuente por vía SC y quelos laboratorios deberían registrar esta vía en caso de contar con suficientesdatos (85).RS dedistintostipos deestudio1+/2+/3Para más información sobre la administración de fármacos por vía SC yla compatibilidad de mezclas puede consultarse el anexo 6, así como la direcciónhttp://www.pallcare.info.Resumen de evidencia3 Las escalas MSAS, Rotterdam Symptom Checklist, Worthing Chemotherapy Questionnaire,Oncology Treatment Toxicity Scale y The Computerized Symptom AssessmentInstrument son apropiadas para la valoración inicial y seguimiento.Las de MDASI; ESAS (Edmonton), SDS CAMPAS-R y Condensed MSAS sonapropiadas para el seguimiento (81; 82).80 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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