Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - Cedepap TV

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Tabla 3. Principios generales para atender al paciente con dolor en la FFV• Evaluar detalladamente el dolor: su intensidad, causas, cronología y repercusiones en el paciente ysu familia.• Revaluar continuamente la respuesta analgésica, así como la aparición de efectos secundarios de lamedicación.• Abordar a la persona con dolor y su entorno mediante técnicas psicosociales y tratamientosanalgésicos adecuados.• Comenzar por el escalón analgésico más adecuado según el tipo e intensidad de dolor (posibilidadde asociar tratamientos adyuvantes).• Tratar adecuadamente el dolor irruptivo.• No usar de forma conjunta opioides potentes y débiles.• Adelantarse a posibles efectos secundarios de los fármacos con medidas preventivas.• Instruir al paciente y a su familia sobre las pautas a seguir en caso de dolor irruptivo, respuestaanalgésica insuficiente o aparición de efectos secundarios.• Impartir instrucciones claras sobre la forma de contacto con el equipo profesional que atiende alpaciente en caso de dudas o problemas con el tratamiento.• Priorizar la vía oral para la administración de analgésicos.• Disponer la administración pautada de analgésicos.El cuestionario específico Brief Pain Inventory (BPI) o Cuestionario Brevedel Dolor (CBD) en pacientes con dolor de causa neoplásica se encuentravalidado en castellano e incluye dos dimensiones: intensidad del dolor e interferenciaen las actividades; cada una de ellas se mide mediante una escalanumérica de 1 a 10 (ver anexo 2).En caso de deterioro cognitivo, una RS reciente (91) concluyó que lasescalas PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Abilityto Communicate) y DOLOPLUS 2 son las más apropiadas en esta situación.Sin embargo, por el momento estas escalas no están validadas en castellano.Estas escalas se basan en la observación del comportamiento delpaciente en un período breve de tiempo y en la respuesta a la aplicación decuidados (curas, movilizaciones, etc.).6.2.3. Clasificación del dolorSegún la duración:• Agudo: producido por estímulos nociceptivos somáticos o visceralesde inicio brusco y corta duración.• Crónico: dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, más de un mes.• Irruptivo: dolor de intensidad moderada o intensa que aparece sobreun dolor crónico. Puede ser de inicio inesperado o previsible (desencadenadopor determinadas maniobras conocidas por el paciente).GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 83
Según su fisiopatología:• Dolor somático: se produce por la estimulación de los receptores deldolor en las estructuras musculoesqueléticas profundas y cutáneassuperficiales. Por ejemplo, el dolor óseo metastático.• Dolor visceral: causado por infiltración, distensión o compresión deórganos dentro de la cavidad torácica o abdominal. Es frecuente quese asocie a náuseas, vómitos y sudoración. También puede tener uncomponente referido, manifestándose en lugares distantes al órganoque lo origina.• Dolor neuropático: causado por lesión directa de estructuras nerviosas,ya sea por invasión directa tumoral, como consecuencia de la quimioterapiao por infecciones en un paciente debilitado (herpes zóster, etc.).El paciente lo describe como sensaciones desagradables, quemantes opunzantes, o como sensación de acorchamiento, hormigueo, tirantez,prurito o presión. Puede llegar a ser de difícil control, ya que respondemal a los analgésicos habituales.• Mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores en un mismopaciente.6.2.4. Eficacia de los tratamientos farmacológicosA pesar de la elevada prevalencia del dolor en los pacientes en FFV, sobretodo en los enfermos con cáncer, los resultados sobre la eficacia del tratamientoanalgésico presentan dificultades para aplicarlos en la clínica. LosECA recogidos en diferentes RS tienen problemas de validez y aplicabilidad.Los estudios están basados en pocos pacientes, se realizan durante períodoscortos de tiempo, con dosis únicas de fármacos en muchas ocasiones, o utilizandodistintas formas para evaluar la eficacia, por lo que algunos resultadosdeben tomarse con cautela. En la mayoría de las RS Cochrane no es posibleagrupar los resultados en forma de metaanálisis debido a la heterogeneidad(92-94).La escalera analgésica de la OMS ha sido aplicada universalmente, aunquesus propuestas no han sido evaluadas mediante ECA (88). Sin embargose sabe que con su uso se consigue un elevado porcentaje de alivio del dolor.Jadad (95), en base a estudios prospectivos y retrospectivos sin grupo control,encontró que el alivio del dolor era adecuado entre un 69% y 100% de loscasos. Otra revisión más reciente, con mayor número de estudios, situó estosporcentajes entre el 45% y 100% (96). Esta GPC propone basar el tratamientoanalgésico en la escalera analgésica de la OMS (ver tabla 4).Algunos autores proponen añadir un cuarto escalón a la escalera analgésicade la OMS (97). Este último paso se añadiría en caso de persistenciadel dolor a pesar del uso correcto de la escalera, incluido el uso de la víaOpinión deexpertos484 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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