Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - Cedepap TV

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6.9. UrgenciasLas preguntas que se van a responder son:• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la hipercalcemia en la persona en FFV?• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la compresión medular en la persona en FFV?• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de las crisis convulsivas en la persona en FFV?• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de la hemorragia en la persona en FFV?6.9.1. HipercalcemiaLa hipercalcemia ocurre en el 10%-20% de los pacientes con cáncer, tanto entumores sólidos como en leucemia. Los cánceres que se asocian con mayorfrecuencia a hipercalcemia son los de mama, pulmón, próstata y mielomamúltiple (283; 284).La hipercalcemia tumoral puede darse por tres mecanismos: metástasisosteolíticas (frecuente en cáncer de mama y pulmón), hipercalcemia humoral(secreción tumoral de proteína relacionada con la hormona paratiroidea, causafrecuente en tumores sólidos no metastásicos y algunos pacientes con linfomasno-Hodgkin) y producción tumoral de calcitriol (causa de la mayoría de lashipercalcemias en la enfermedad de Hodgkin y en un tercio de los linfomasno-Hodgkin) (283).Los signos y síntomas más característicos se describen en la tabla 29. Losprofesionales que atienden a pacientes en CP deben estar alerta y sospecharhipercalcemia ante pacientes que empeoran su estado general sin una causaclara y con clínica sugestiva, ya que existen tratamientos efectivos. El tratamientose considera necesario cuando existen síntomas y puede no ser necesariosi se prevé una muerte próxima (284).Tabla 29. Características clínicas de la hipercalcemia maligna (284)General Gastrointestinal Neurológico CardiológicoDeshidrataciónPolidipsiaPruritoAnorexiaPérdida de pesoNáuseasVómitosEstreñimientoIleo paralíticoFatigaLetargoConfusiónMiopatíaConvulsionesPsicosisBradicardiaArritmias auricularesArritmias ventricularesAumento intervalo PRDisminución delintervalo QTOnda T anchaEl tratamiento consiste en la rehidratación seguida de la administración defármacos hipocalcemiantes (bisfosfonatos, calcitonina, otros). Se deben re-GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 163
tirar los fármacos que producen hipercalcemia (diuréticos tiazídicos, vitaminasA y D). Los niveles séricos de calcio se calculan en base a la siguientefórmula (284):Calcio corregido = calcio medido + [40-albúmina sérica (g/l) x 0,22]Se considera hipercalcemia las cifras de calcio corregido superiores a 2,6mmol/litro (10,4 mg/dl). Los síntomas generalmente se manifiestan sólo apartir de 3,0 mmol/litro (12 mg/dl). Los niveles a partir de 4,0 mmol/litro (16mg/dl) 8 pueden producir la muerte en pocos días si no se tratan.HidrataciónSe recomienda la hidratación, bien por vía oral si la situación clínica del pacientelo permite, bien por vía intravenosa en los casos más graves. La hidrataciónpor sí sola raramente permite normalizar los niveles de calcio y es necesariomonitorizarla para evitar la sobrecarga de fluidos. La terapia estándaraceptada es de 2-3 l/día, con monitorización diaria de electrolitos. No hayevidencia de que los diuréticos de asa sean útiles como terapia adjunta a lahidratación y pueden agravar la hipovolemia y los trastornos electrolíticos,por lo que no se recomienda su uso rutinario (283; 284); estarían indicadossólo en caso de sobrecarga.Opinión deexpertos4BisfosfonatosLos bisfosfonatos se consideran el tratamiento farmacológico de elección enla hipercalcemia maligna (284; 285).Una revisión sistemática (132) analizó la eficacia de los bisfosfonatossobre la morbilidad ósea en el cáncer metastásico, incluyendo también elefecto sobre la hipercalcemia. Además de los beneficios a nivel óseo (disminuciónde fracturas y necesidad de radioterapia), los bisfosfonatos redujeronel riesgo de hipercalcemia [OR 0,54 (IC 95%: 0,36-0,81)].RS de ECA1+Otra revisión sistemática evaluó la eficacia de los distintos bisfosfonatos,dosis y pautas; se incluyeron 26 ECA (285); la búsqueda finalizó en junio de2001. El resultado principal fue la proporción de pacientes que alcanzaronla normocalcemia. Pamidronato fue superior a etidronato (7,5 mg/kg) y adosis bajas de clodronato (600 mg). Pamidronato mostró una eficacia similara 1.500 mg de clodronato. Alendronato fue igual de eficaz que 600 mg declodronato y superior a etidronato. El ácido zoledrónico fue superior a pamidronato.Ibandronato y pamidronato mostraron una eficacia similar,aunque los estudios presentaban problemas metodológicos. Los estudios quecompararon distintas dosis mostraron que la eficacia aumenta con la dosis.El tiempo medio requerido para alcanzar la normocalcemia osciló entre 2-6Conversión a mg/dl: dividir entre 0,2495.164 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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