Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar - GuíaSalud

nivel de evidencia exigidos para su incorporación en la guía (Bowden 1994, Bowden 2006,
Freeman 1992, Ichim 2000, Lerer 1987, Lusznat 1998, Pande 2000, Roy Chengappa 2006,
Tohen 2002, Weisler 2004, Weisler 2005, Zajecka 2002 150, 152, 154, 155, 163-170 ). En la Tabla nº 2 del
Anexo 2 se describen las características de estos estudios. Se ha incluido también una revisión
sistemática (Rosa 2009 171 ) sobre los anticonvulsivos en el tratamiento de la manía aguda, y los
metanálisis de Cipriani y Yildiz publicados en 2011 sobre el efecto antimaníaco de diversos
fármacos 161, 162 .
Visión general de los hallazgos clínicos
En la revisión sistemática cuyo objetivo era analizar la eficacia y tolerabilidad de los agentes
anticonvulsivos para el tratamiento de los episodios de manía aguda en el trastorno bipolar, se
concluye que, de entre todos los fármacos anticonvulsivos estudiados, tan solo el valproato y la
carbamacepina han demostrado ser eficaces 171 . Estos mismos datos se confirman en los
metanálisis revisados 161, 162 . Los efectos teratogénicos asociados tanto al valproato como a la
carbamacepina son un aspecto a considerar al prescribir dichos fármacos.
Tal y como se recoge en la guía NICE 1 dos estudios 165, 166 avalan la eficacia de la
carbamacepina frente a placebo para el manejo de los episodios de manía aguda. La
Carbamacepina de liberación retardada fue significativamente más eficaz que placebo en el
tratamiento de la manía aguda. Al tratar a pacientes con carbamacepina se deberá tener en
consideración las posibles interacciones farmacológicas que se asocian a dicho fármaco, debido
a la capacidad de inducir determinadas enzimas hepáticas tras su administración. Concretamente
en el caso de la lamotrigina, se ha de tener en cuenta que el tratamiento en combinación con la
carbamacepina podría suponer una disminución de los niveles plasmáticos de la primera. Estas
interacciones pueden comprometer la acción antimaníaca, como es posiblemente el caso de la
combinación de olanzapina y carbamacepina que en un estudio no resultó superior a la
monoterapia con carbamacepina 172 . Un reciente metanálisis Cochrane ha señalado la insuficiente
calidad y número de ensayos clínicos que han evaluado la eficacia de la oxcarbamacepina en
el tratamiento de la manía 127 .
El valproato emerge como un tratamiento efectivo para los episodios de manía aguda 1 . La
superioridad del valproato frente a placebo se evidencia en dos estudios controlados 150, 168 . En
uno de los estudios en los que se comparaba la eficacia del valproato de liberación prolongada
frente a placebo se mostró superior en el tratamiento de los síntomas de manía siendo
relativamente bien tolerado 168 . En comparación con otros tratamientos activos, como la
olanzapina, la evidencia no es tan contundente. Aunque en un estudio, la olanzapina resultó
significativamente más eficaz en el tratamiento de la manía aguda que el valproato 170 , en otro
estudio similar no se observaron diferencias significativas entre los dos tratamientos 167 .
El topiramato es otro de los anticonvulsivos que se ha estado utilizando en el tratamiento
de pacientes psiquiátricos, especialmente en aquellos que presentan trastorno del control de los
impulsos y patología dual (consumo comórbido de tóxicos), con la ventaja de que no provoca
un incremento de peso. Sin embargo, el uso adyuvante del topiramato para el tratamiento de las
fases de manía aguda no se ha visto apoyado por los resultados de estudios controlados con
placebo 169 .
Aunque el uso de la gabapentina se ha extendido a la población bipolar, especialmente
para el tratamiento de la ansiedad, no existe evidencia científica que sustente su idoneidad para
el tratamiento de episodios de manía aguda, tal y como se deriva de un estudio en el que la
gabapentina no demostró ser más eficaz que el placebo 164 .
Resumen de la evidencia
1+
161, 165, 166,
La carbamacepina es más efectiva que el placebo en el tratamiento de la manía aguda
171
.
1+ El valproato es más efectivo que el placebo en el tratamiento de la manía aguda 150, 161, 168, 171, 173 .
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRASTORNO BIPOLAR 101