Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar - GuíaSalud

Clozapina
Aunque su utilización en España se reserva para casos de esquizofrenia resistente, y debe
administrarse según un protocolo de ámbito nacional con control analítico mensual, existe una
experiencia previa sobre su utilización en cuadros de manía resistente con buenos resultados.
Presenta actividad antagonista sobre los receptores dopaminérgicos D1 y D2, así como
sobre los receptores 5-HT, adrenérgicos, histaminérgicos y muscarínicos. Destaca su menor
incidencia de efectos adversos extrapiramidales y por la teórica posibilidad de producir en un
1% de pacientes agranulocitosis que puede llegar a ser mortal.
En un ECA y multicéntrico se demostró que es eficaz en pacientes con esquizofrenia
resistente al tratamiento con antipsicóticos de primera generación, y en aquellos que no toleran
los efectos adversos extrapiramidales de los mismos, especialmente la discinesia tardía. Por
ello, se utiliza en la esquizofrenia refractaria, cuando hay resistencia a dos antipsicóticos de
diferente familia.
Las dosis terapéuticas están entre 200-450 mg/día con una posología de inicio de 12,5 mg,
una o dos veces al día; se debe aumentar lentamente con incrementos diarios de 25-50 mg/día
inicialmente y posteriormente en 50-100 mg semanales. La dosis máxima es de 900 mg/día. Se
absorbe en el tubo digestivo, con una semivida plasmática en torno a 10-16 horas. Su uso está
contraindicado en pacientes con hipersensibilidad previa a la clozapina; historial de
granulocitopenia/agranulocitosis inducida por fármacos; recuento leucocitario inferior a
3.500/mm 3 ; función alterada de la médula ósea; psicosis alcohólicas, tóxicas y estados
comatosos, colapso respiratorio y/o depresión del sistema nervioso central (SNC) de cualquier
etiología; enfermedad hepática, renal o cardiaca grave.
Antes de iniciar el tratamiento se debe efectuar un análisis del recuento y fórmula
leucocitaria para asegurar que sólo los pacientes con recuento leucocitario normal reciben el
tratamiento. Se deben realizar semanalmente recuentos leucocitarios durante las primeras 18
semanas y a continuación mensualmente durante, como mínimo, el tiempo que dure el
tratamiento con clozapina. Un recuento leucocitario inferior a 3.500 mm 3 y de granulocitos
neutrófilos inferior a 2.000-1.500/mm 3 supondrá recuentos leucocitarios dos veces por semana,
y el descenso por debajo de 3.000 leucocitos/mm 3 y de neutrófilos por debajo de 1.500/mm 3 , la
supresión inmediata del tratamiento. Por debajo de 2.000 leucocitos/mm 3 y 1.000
neutrófilos/mm 3 se debe proceder al ingreso hospitalario y supervisión por el hematólogo.
Los pacientes deben ser advertidos para que informen sobre cualquier síntoma de fiebre o
infección. Un paciente al que se le ha retirado el tratamiento por agranulocitosis no debe ser
tratado de nuevo con clozapina. Los efectos adversos más frecuentes son sedación, aumento de
peso, hipersalivación, taquicardia, hipotensión y fiebre; los tres primeros son especialmente
frecuentes y se dan en la mayor parte de pacientes, en especial en la primera fase del
tratamiento. Además de los efectos adversos, estreñimiento (obstrucción gastrointestinal),
hipersalivación, sequedad bucal, náuseas, vómitos, anorexia, taquicardia, cambios del ECG,
hipertensión, somnolencia, cefalea, temblor, convulsiones, fatiga, alteraciones en la regulación
de la temperatura, incontinencia y retención urinaria, leucopenia, eosinofilia, leucocitosis;
visión borrosa; sudoración; agranulocitosis, con menor frecuencia; rara vez disfagia, hepatitis,
ictericia colestásica, pancreatitis, colapso circulatorio, arritmia, miocarditis, pericarditis,
tromboembolismo, agitación, confusión, delirios, anemia; muy raramente, hipertrofia parotídea,
obstrucción intestinal, miocardiopatía, infarto de miocardio, depresión respiratoria, priapismo,
nefritis intersticial, trombocitopenia, trombocitemia, hiperlipidemia, glaucoma de ángulo
estrecho, necrosis hepática fulminante y reacciones cutáneas 147 .
Finalmente, la clozapina se asocia también a riesgo de crisis convulsivas asociado con la
dosis: del 1-2% con dosis inferiores a 300 mg/día, del 3-4% con dosis inferiores a 600 mg/día y
del 4-5% con dosis entre 600-900 mg/día. Pese a las mencionadas dificultades de manejo, se
considera un antipsicótico con un valor añadido de eficacia respecto a los demás, sobre el que
existe experiencia previa en casos de TB, y se utiliza por uso compasivo en casos resistentes.
Indicaciones en España:
• En pacientes esquizofrénicos resistentes a tratamiento y en pacientes esquizofrénicos
que presenten reacciones adversas neurológicas graves y no tratables con otros
fármacos antipsicóticos, incluyendo un antipsicótico atípico.
• En trastornos psicóticos que aparecen en el curso de la enfermedad de Parkinson, en
los casos en los que haya fallado el tratamiento estándar
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