Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar - GuíaSalud

acerca de los medicamentos, el estigma social, la aparición de efectos secundarios o el consumo
concomitante de tóxicos.
La aparición del litio en los años 50 constituyó un cambio radical en el tratamiento y
pronóstico del TB, siendo considerado todavía la primera línea de tratamiento y la medicación
socialmente más identificada con el trastorno. Sin embargo, desde entonces se han incorporado
numerosos fármacos eficaces al arsenal terapéutico, como los anticonvulsivos, los
antipsicóticos, las benzodiacepinas y los antidepresivos. A continuación se describirán
someramente las opciones farmacológicas más utilizadas, para proseguir después con el análisis
de la evidencia científica que sostiene cada opción.
Estabilizadores Antipsicóticos Antidepresivos Ansiolíticos
Anticonvulsivos
Litio Valproato Sódico
Carbamacepina
Oxcarbamacepina
Lamotrigina
Sales de Litio
Primera
generación
Clorpromacina
Haloperidol
Levomepromacina
Perfenacina
Segunda
generación
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripiprazol
Paliperidona
Asenapina
Amisulpiride
Clozapina
ADT
ISRS
Duales
NASSA
Bupropion
Benzodiacepinas
El litio aplicado a los estados de “excitación psicótica” aparece de forma pionera en el trabajo
de F. J. Cade de 1949 139 pero su eficacia específica en la manía aguda se establece inicialmente
en ensayos controlados de los años 50 y 60 140, 141 , y desde entonces es el comparador activo por
antonomasia. Su mecanismo de acción sigue siendo desconocido, aunque en los últimos años se
presta mucha atención a la posibilidad de que el litio actúe a través de la modulación de
sistemas postreceptoriales (intramembrana). Sus propiedades catiónicas le permiten actuar a
nivel de los sistemas enzimáticos intracelulares, observándose, por ejemplo, una normalización
de la actividad de la bomba Na+/K+ eritrocitaria de los bipolares tratados a largo plazo. La
acción del litio parece incluir varias dianas en los sistemas de transducción de señales
intracelulares (proteínas G, ciclo de los fosfoinositoles, producción de adenosin monofosfato
cíclico (AMPc) o la fosforilación proteica).
La biodisponibilidad del litio es del 95-100%. Es absorbido rápidamente (T max= 1/2-3 h).
El tiempo preciso para que aparezca su acción antimaníaca es de 5-7 días y su efecto terapéutico
total requiere entre 10 a 21 días. Carece de unión a proteínas plasmáticas, no se metaboliza,
siendo eliminado mayoritariamente con la orina (90%) y en muy pequeña cantidad con las
heces. Su semivida de eliminación es de: 20-24 h (con función renal normal), 2-4 días (en
pacientes sometidos a terapia durante mas de 1 año), 36 h (en pacientes geriátricos), 40-50 h (en
insuficiencia renal).
La dosis óptima de litio debe ajustarse individualmente para cada paciente, consiguiendo
unos niveles plasmáticos entre 0,5 y 1,5 mEq/L. En el tratamiento profiláctico, diversos autores
han propuesto un rango recomendado entre 0,5 y 0,8 mEq/L, siendo necesario ascender a 1-1,5
mEq/L en la fase maníaca aguda. La administración suele ser de dos veces al día, realizándose
controles analíticos periódicos (la extracción se lleva a cabo 12 horas después de la última toma,
mediante espectrofotometría de absorción atómica o de llama). Antes de iniciar el tratamiento
con litio se aconseja realizar una exploración física, un electrocardiograma (ECG), bioquímica
de sangre, determinación de creatinina, urea y aclaramiento de creatinina, función tiroidea
(TSH, T3, T4), ionograma, glucemia basal, hemograma y medición de tensión arterial y peso.
En toda mujer fértil es obligado el test de embarazo. Posteriormente, conseguidos los niveles
plasmáticos deseados, deben realizarse controles mensuales durante los primeros 6 meses,
espaciándose posteriormente a cada 3 o 6 meses.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRASTORNO BIPOLAR 83