Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar - GuíaSalud

ealizó ricas descripciones clínicas de melancolía y manía, aunque concibiendo ésta como la
etapa final y agravada de aquella. Pero de nuevo fue Kraepelin, en 1896, quien introdujo el
concepto de psicosis maníaco-depresiva como entidad nosológica independiente, tras observar
que algunos pacientes bajo su observación tenían unos intervalos de enfermedad, maníaca o
depresiva, y generalmente después periodos libres de síntomas en los que el paciente podía
funcionar normalmente. Delimitó así su naturaleza respecto de la esquizofrenia, en una
dicotomía nosológica que décadas después sería parcialmente cuestionada.
4.2. Historia natural y curso
El TB es una enfermedad crónica con un curso fásico y recurrente. Tras los episodios francos
puede aparecer un intervalo libre de síntomas, aunque es muy frecuente la sintomatología
subsindrómica entre los episodios, fuente de grandes limitaciones funcionales para el paciente.
Según diversos estudios realizados en distintos medios socioculturales, los pacientes con TB
están sintomáticos entre un tercio y la mitad del tiempo de seguimiento, fundamentalmente con
síntomas depresivos 38-40 .
Es esencial por ello abordar este trastorno de forma longitudinal, sabiendo que tras la
aparición de un cuadro maníaco o hipomaniaco el riesgo de recaída es altísimo, llegando al
100% en algún estudio 41 . Entre dos tercios y tres cuartas partes de los pacientes ingresados por
manía vuelven a ingresar por el mismo motivo en el futuro. El porcentaje de pacientes con un
episodio único no superan el 15% 42 , siendo el número más frecuente de recaídas a lo largo de la
vida entre 7 y 22 43 . El primer episodio puede ser maníaco, hipomaniaco o depresivo (aunque se
ha observado una mayor tendencia a primeros episodios maníacos en hombres y depresivos en
mujeres 44-46 . Tras el primer episodio pueden transcurrir un largo periodo de eutimia (de hasta 4-5
años), pero a partir de ahí se va reduciendo la duración del intervalo interepisódico, hasta su
estabilización a partir del cuarto o quinto episodio 47 .
Este curso depende decisivamente del tratamiento aplicado y existe una gran variabilidad.
Desde que apareciera el estudio Global Burden of Disease, que colocaba al TB como la sexta
causa médica de discapacidad (actualmente la quinta, tras la esquizofrenia), han proliferado los
estudios que ratifican este negativo impacto sobre la vida cotidiana del paciente 48, 49 . Es preciso
diferenciar entre recuperación sindrómica (ausencia de episodio afectivo con criterios
diagnósticos), sintomática (ausencia de síntomas desde una perspectiva dimensional) y
funcional (regreso al nivel previo laboral y psicosocial) del TB. Según Keck 1 año después de
un primer episodio de manía, el 48% de pacientes tenía una recuperación sindrómica, 26%
sintomática y 24% funcional 50 . Según Tohen, sólo un tercio mostraba recuperación funcional a
los dos años del episodio. Queda atrás la visión optimista del trastorno según la cual el paciente,
tras la recuperación anímica, retornaba a su nivel funcional previo 51 . Este deterioro psicosocial
no puede atribuirse solamente a las fases de descompensación afectiva, dado que se mantiene en
estado de eutimia, y aparece tanto en el TB I como en el II 52 , incluso también en pacientes
adolescentes 53 . De esta forma, la evolución del paciente bipolar ya no queda sólo determinada
por la evaluación de las características clínicas (tasas de hospitalización, reducción de síntomas,
etc.) sino por medidas de adaptación psicosocial y de calidad de vida. Existe, pues, un hiato
entre la remisión clínica y la evolución funcional 48, 54-56 , de forma que se calcula que sólo el 40%
de los pacientes recuperan su funcionalidad premórbida durante la eutimia 57 . A su vez, la
calidad de vida de los pacientes bipolares, incluso en el estado de eutimia, se ve notablemente
afectada 58 .
A lo largo de la evolución de la enfermedad, el paciente bipolar puede desarrollar síntomas
psicóticos, ciclación rápida (cuatro o más descompensaciones en un año), presencia de fases
mixtas (con simultaneidad de síntomas depresivos y maniformes), comorbilidad psiquiátrica y
médica, deterioro cognitivo y psicosocial, riego de suicidio y auto o heteroagresividad. En la
valoración y plan de tratamiento deben considerarse estos fenómenos clínicos, que agravan el
pronóstico de la enfermedad. La mortalidad de los pacientes bipolares, en conjunto, es mayor
respecto a la población general, tanto en muertes naturales como no naturales 59 . La probabilidad
de morir por suicidio es 15 veces mayor que la de la población general 59-61 calculándose que
entre el 7 y el 15% de los pacientes bipolares consuman la autolisis. Este hecho parece ocurrir
con mayor frecuencia en las fases mixtas y depresivas 62-66 .
60 SANIDAD