Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar - GuíaSalud

FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE CONFLICTOS
DE INTERÉS
-Nombre y apellidos:
-Institución en la que trabaja:
-Institución que le vincula a la GPC:
-Teléfono de contacto:
Participación en la Guía como:
1-Autor /autora
2-Colaborador/a experto/a
3-Revisor/
Tras haber leído la política del Programa de elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC)
basadas en la evidencia, para la ayuda a la toma de decisiones clínicas en el Sistema Nacional
de Salud (SNS) sobre declaración e conflictos formulo la siguiente declaración de conflictos de
interés en relación a actividades en relación con el tema objeto de la GPC durante los últimos
tres años.
Intereses personales
-NO
-SI
En caso afirmativo especificar:
Financiación para reuniones y
congresos, asistencia a cursos
(inscripciones, bolsas de viajes,
alojamiento…)
Honorarios como ponente
(conferencias, cursos…)
Financiación de programas
educativos o cursos (contratación
de personal, alquiler de
instalaciones…)
Financiación por participar en
una investigación
Consultoría para una compañía
farmacéutica/otras tecnologías
Accionista/intereses comerciales
en una compañía (patentes….)
Intereses económicos en una
empresa privada relacionada con
Actividad Institución Fecha
338 SANIDAD