Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar - GuíaSalud

Resumen de la evidencia
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Existe alguna evidencia de la eficacia de la lamotrigina en monoterapia o en combinación con litio
en el tratamiento de la depresión bipolar aguda, sobre todo en aquellos con depresión más
severa 259, 262 .
Existe alguna evidencia de la eficacia del valproato en la reducción de síntomas depresivos en la
depresión bipolar aguda, y de que es bien tolerado 263
6.1.3.1.4. Antidepresivos
Estudios analizados
Se han incluido en esta guía 16 ECAs (Altshuler 2006, Amsterdam 2005, Bocchetta 1993, Cohn
1989, Frye 2009, Goldberg 2007, Grossman 1999, Himmeloch 1991, Leverich 2006, Mcelroy
2010, Nemeroff 2001, Sachs 2007, Silverstone 2001, Tohen 2003, Tohen 2007, Young 2000 232,
234, 239, 265-277 ) y 3 revisiones sistemáticas (Azorin 2009, Licht 2000, Van Lieshout 2010 278-280 ), en
los que se compara la eficacia de los antidepresivos con placebo, otros antidepresivos,
antipsicóticos de segunda generación, pero en general siempre están acompañados de
estabilizadores del estado de ánimo. No se han considerado otras revisiones por no reunir los
criterios establecidos para su inclusión (se recogen en los apéndices). En las Tabla 8 del Anexo
2 se recogen las características de los estudios.
Visión general de los hallazgos clínicos
Además de los ensayos clínicos aleatorizados sobre antidepresivos en depresión bipolar aguda
recogidos en la Guía NICE 2006, se han revisado 5 ECAs más con los resultados que se
describen a continuación.
La eficacia y tolerabilidad de los antidepresivos en depresión bipolar aguda se ha evaluado
en un ECA doble ciego frente a placebo (N=366), que comparó la respuesta a paroxetina (dosis
máxima, 40 mg/día) o bupropion (dosis máxima, 300 mg/día) añadido a tratamiento previo con
un estabilizador (tanto un estabilizador clásico como valproato, litio o carbamacepina,
incluyendo antipsicóticos aprobados como antimaníacos) en un ensayo de hasta 26 semanas de
duración 274 . Los autores concluyen que el añadir estos antidepresivos (paroxetina o bupropion)
al estabilizador no conlleva mayor eficacia en la respuesta antidepresiva ni en pacientes con
depresión bipolar tipo I ni en tipo II. El porcentaje de respuesta o remisión de los síntomas
depresivos en comparación a la monoterapia con estabilizador (número y porcentaje de
pacientes que tienen una respuesta al menos de 8 semanas de duración), es de 42 (23.5%) en el
grupo de estabilizador más antidepresivo, y de 51 (27.3%) en el grupo de solo estabilizador, con
una p=0.40 No hay tampoco diferencias en el porcentaje de pacientes que viran a hipomanía o
manía (aproximadamente el 10% de los pacientes viran en cada grupo de tratamiento). La
ausencia en este estudio de un grupo control de placebo puro impide extraer conclusiones sobre
la eficacia de los estabilizadores en monoterapia en la depresión bipolar aguda, como señalan
los autores.
En el estudio EMBOLDEN II, diseñado para evaluar la eficacia de quetiapina en depresión
bipolar, los pacientes tratados en la rama de tratamiento con paroxetina (dosis máxima, 20
mg/día) no presentaban una reducción de síntomas en la escala de MADRS significativa
respecto a placebo ni frente a quetiapina 239 . Sin embargo, el hecho de que la dosis máxima
utilizada sea de solo 20 mg, y que el número de pacientes en el grupo de paroxetina sea inferior
al de quetiapina, hace que este estudio no tenga poder estadístico suficiente para detectar
diferencias posibles de eficacia de paroxetina frente a placebo. Los mismos autores señalan la
necesidad de realizar más estudios con paroxetina.
La eficacia de fluoxetina añadida a olanzapina en la depresión bipolar se comprueba en un
subanálisis del estudio original de Tohen de 2003, que analiza además la eficacia en pacientes
en los que hay síntomas de ansiedad predominantes en comparación con pacientes deprimidos
sin ansiedad. La magnitud del efecto en este subgrupo de pacientes con ansiedad es mayor en la
combinación de fluoxetina con olanzapina que en la monoterapia con olanzapina 250 .
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRASTORNO BIPOLAR 113