Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar - GuíaSalud

Si una mujer está tomando litio y planifica un embarazo y no está bien o tiene un riesgo
alto de recaída se podría cambiar por un antipsicótico 1 , o datos recientes sugieren que en el caso
de pacientes con un TB grave, con embarazos previos complicados por su TB y con
antecedentes de buena respuesta a litio no se conseja suspender el tratamiento, tras información
de los riesgos y se debería realizar un seguimiento estrecho 611, 612 .
En las mujeres que requieren o prefieren continuar con el tratamiento con litio durante el
embarazo, se aconseja monitorizar los niveles séricos cada 4 semanas, hasta la semana 36, luego
semanalmente hasta el parto y menos de 24 horas del mismo. Se recomienda fraccionar la dosis
de litio en varias tomas para evitar picos de concentración y mantener en la dosis terapéutica
más baja posible; el aumento de la excreción renal del mismo durante el embarazo a veces
requiere aumentar la dosis, y disminuirla progresivamente la semana previa al parto para
aumentar en el posparto a niveles terapéuticos. Durante el parto, la excreción renal del litio
disminuye, lo puede suponer toxicidad tanto para la madre como para el recién nacido. Se ha
descrito el “síndrome del niño hipotónico” caracterizado por letargia, reflejo de succión
deprimido e hipotonía. Las alternativas para disminuir la toxicidad en ese momento son la
suspensión del tratamiento antes del parto o la disminución de la dosis a la mitad o la cuarta
parte 614 , para restablecer niveles una vez el niño ha nacido 1 .
La mujer debería tener una adecuada ingesta de líquidos y se recomienda control
ecocardiográfico 611 .
Valproato
Los antiepilépticos poseen un riesgo teratogénico elevado. El valproato parece ser el que se
asocia a mayor incidencia de malformaciones congénitas graves. El tipo de malformaciones
congénitas más frecuentes son las que afectan al SNC con una incidencia de espina bífida de
2´8% ; otros efectos observados son defectos cardíacos, fisura palatina, anormalidades genitales
y labio leporino 615-618 . Existen estudios de utilización de antiepilépticos en mujeres embarazadas,
la mayor parte de ellas con epilepsia. Así, los datos del UK Epilepsy and Pregnancy Register
muestran un 2´4% de malformaciones congénitas (0.9 a 6.0) en mujeres con epilepsia que no
toman antiepilépticos, 4% (2.7 a 4.4) en pacientes en monoterapia y 6.5% (5.0 a 9.4) en
politerapia. El uso de valproato se asocia con una incidencia de malformaciones congénitas
graves del 5.9% (4.3 a 8.2), significativamente más elevado que el de otros estabilizadores del
humor utilizados habitualmente (carbamacepina 2.3% (1.4 a 3.7), lamotrigina 2.1% (1.0 a 4.0)).
Varios estudios han sugerido que el riesgo de malformaciones congénitas graves aumenta a
medida que aumenta la dosis, siendo mayor en aquellos casos con dosis de >1gr/día frente a
dosis menores 619, 620 y en politerapia cuando el valproato se combina con otros antiepilépticos.
Es importante recordar que el tubo neural se cierra el día 30 de gestación, lo cual es
generalmente antes de que el embarazo se haya confirmado. Por esta razón es importante la
prevención, se hace muy necesario aconsejar a las pacientes en edad fértil sobre la necesidad de
planificar sus embarazos, y así evitar la exposición al valproato en los periodos de mayor riesgo,
siempre que sea posible. Además, hay evidencia de que el uso del valproato se asocia con una
disminución significativa en el rendimiento cognitivo de los niños nacidos de madres que
usaron valproato durante el embarazo 621, 622 especialmente en lo que se refiere a inteligencia
verbal, no obstante estos datos deberán ser confirmados en estudios prospectivos con mayor
número de niños 623 .
Si se administra valproato, se recomienda no asociarlo con otros antiepilépticos,
administrar la dosis diaria repartida en tres o cuatro tomas, y sin sobrepasar los 1.000 mg/día,
hacerse controles plasmáticos regularmente y no sobrepasar los 70 µg7ml 624 .
Hay evidencia fuerte de que los suplementos de ácido fólico reducen la incidencia de
defectos del tubo neural 625 . Así, se aconseja a las mujeres que estén planificando un embarazo
que tomen suplementos de ácido fólico (4-5 mg/d) antes de la concepción y durante el primer
trimestre del embarazo para reducir el riesgo de alteraciones del tubo neural 611, 612 . Las mujeres
con defectos del tubo neural, o defectos del tubo neural en hijos anteriores, se les aconseja
tomar dosis mayores, de 5mg/d. No obstante, no hay evidencia suficiente de que la prescripción
de suplementos de ácido fólico en mujeres que toman anticonvulsivos clásicos durante el
embarazo reduzca el riesgo de defectos del tubo neural 611, 612, 626 . Cabe el peligro de que con la
prescripción de ácido fólico la mujer crea que su embarazo va a ser seguro y el riesgo de
defectos del tubo neural por el valproato haya sido completamente contrarrestado. Se debe
informar de que la suplementación con ácido fólico durante el embarazo reduce el riesgo de
alteraciones a nivel del tubo neural, pero su eficacia no se ha probado como profiláctico en
mujeres embarazadas en tratamiento con anticonvulsivos. Si una mujer está recibiendo
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