Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar - GuíaSalud

comparó la eficacia antimaníaca de aripiprazol con el litio como control activo 160 . La eficacia
era similar al cabo de 3 semanas, aunque el inicio de acción del aripiprazol fue más rápido.
Además, cabe destacar que en el tratamiento de los episodios de agitación aguda en pacientes
bipolares maníacos, el aripiprazol intramuscular (IM), además de demostrarse eficaz, presenta
un bajo riesgo de sedación excesiva 194 .
La olanzapina es un fármaco que goza de un buen nivel de evidencia en estudios frente a
placebo para tratar las fases agudas de manía en el TB tanto en monoterapia como en
combinación con litio o valproato 195-197 , aunque no en combinación con carbamacepina 172 .
Cuando se compara la olanzapina con otros antipsicóticos, como risperidona o haloperidol, no
se observan diferencias en eficacia 198, 199 , aunque el perfil de seguridad es mejor que el del
haloperidol, al menos a corto plazo 199, 200 . En el caso de la manía aguda, debe tenerse en cuenta
que la dosis eficaz puede situarse por encima de la dosis recomendada en la ficha técnica del
fármaco (20-30 mg/día).
Con respecto a la risperidona, los estudios que ya venían recogidos en la GPC NICE
2006 1 demuestran su eficacia en el tratamiento de la manía aguda. Tres estudios controlados con
placebo coinciden en mostrar que la risperidona en monoterapia es superior reduciendo la
sintomatología maníaca de manera rápida y eficaz 201-203 . Otros dos estudios demuestran la
eficacia de la risperidona como tratamiento adyuvante al litio o al valproato en el tratamiento de
la manía 204, 205 aunque la combinación con carbamacepina no resultó eficaz 205 . En varios estudios,
incluyendo algunos de los mencionados, la risperidona se ha comparado con otros antipsicóticos.
La comparación más frecuente es con haloperidol, observando un nivel similar de eficacia tanto
en monoterapia 156, 203 como en terapia combinada 204 aunque con mejor tolerabilidad en lo
referente a efectos adversos extrapiramidales 203, 204 . Tampoco se observaron diferencias en
eficacia en una comparación directa con olanzapina, aunque el perfil de tolerabilidad era
diferente, como bien es sabido 198 . Finalmente, en un pequeño estudio controlado tampoco se
observaron diferencias en eficacia antimaníaca entre la risperidona y el litio 156 . A pesar de que la
risperidona es un fármaco de contrastada eficacia, debe tenerse en cuenta que a dosis que
superen los 6 mg/día podría generar con frecuencia síntomas extrapiramidales en los paciente
sometidos a tratamiento con dicho agente.
La quetiapina, según los estudios, también resulta eficaz en el tratamiento de la manía
aguda. Se ha comparado con placebo en estudios tanto en monoterapia 151, 206 como en asociación
con litio o valproato en adultos 207, 208 o en población adolescente 209 . Varias revisiones y análisis
combinados o subanálisis de estos estudios confirman estos datos de eficacia 176, 177, 181 , con un
perfil de tolerabilidad favorable a corto plazo 174 . Se observa que la quetiapina reduce también
los signos y síntomas de agitación y agresión en pacientes con manía aguda 175 . La exclusión de
los pacientes mixtos de estos estudios con quetiapina impide extraer conclusiones definitivas
sobre la eficacia en este subgrupo de pacientes. Sin embargo, un reciente estudio positivo con la
formulación de liberación retardada en el que sí se fueron incluidos pacientes mixtos 210 , junto
con el perfil de eficacia del fármaco en trastornos afectivos, sugiere su efectividad. En las
comparaciones con otros fármacos, la quetiapina presentó una eficacia antimaníaca similar a la
del litio a las 3 semanas 151 . En cambio, en la comparación con haloperidol presentó un nivel de
eficacia inferior a las 3 semanas, aunque al final del estudio a las 12 semanas se igualaba. La
proporción de virajes depresivos fue superior en el grupo de haloperidol, que también mostró un
peor perfil de tolerabilidad 206 . El rango de dosis de Quetiapina que se ha asociado a la
significación estadística en los estudios se encuentra entre 400 y 800 mg /día. Los resultados de
los subanálisis sugieren una dosis media de 600 mg /día de quetiapina, tanto en régimen de
monoterapia como en combinación con otros fármacos, para el tratamiento de la manía aguda
en pacientes bipolares adultos 211 , aunque puede ser necesario alcanzar dosis más elevadas en la
práctica clínica real.
En tres estudios controlados, la ziprasidona en monoterapia ha demostrado una eficacia
superior frente a placebo en el tratamiento de los episodios maníacos y/o mixtos, con un buen
perfil de tolerabilidad, especialmente a nivel metabólico 212-214 . En cambio, en el estudio de
terapia añadida, la adición de ziprasidona al tratamiento con litio o valproato no supuso una
mejoría adicional en la variable principal 215 . Además, se ha publicado una comparación directa
con otro antipsicótico, concretamente con el haloperidol que actuaba como control activo del
ensayo. Aunque el haloperidol fue peor tolerado, con tasas más elevadas de discontinuación,
demostró mayor eficacia antimaníaca que la ziprasidona a las 3 semanas 214 .
La asenapina, un nuevo antipsicótico atípico que recientemente ha recibido la indicación
para el tratamiento de la manía aguda moderada o severa asociada al TB I en Europa, muestra
afinidad por un gran número de receptores que incluyen el antagonismo de receptores
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