Last ned - Helsedirektoratet

More documents

Recommendations

Info

194 terapiformen er kommet for å bli, gjenstår fremdeles mye når det gjelder å utvikle vektorer som effektivt overfører genmaterialet til ønsket vev og uttrykker det på en terapeutisk funksjonell måte. Molekylærbiologiske analyser i kjølvannet av de kliniske studiene bringer imidlertid feltet stadig fremover, og resulterer stadig i nye eller forbedrede metoder for funksjonell genoverføring, spesielt for non-virale genoverføringer. Foruten en rekke vellykkede kliniske forsøk med genterapi mot arvelige immunsviktsykdommer har spesielt utprøvende behandlinger mot alvorlig øyesykdom vært vellykkede. Studier har også vist effekt mot kreftsykdom og behandling av HIV-infeksjon. Resultater fra eksperimentell genterapi mot sykdommer som Alzheimer, Parkinson, hemofli, cystisk fbrose og Duchennes muskeldystrof gir også grunn til optimisme. Den stadig økende kunnskapen om genetiske mekanismer og deres bakgrunn for sykdommer kombinert med den hurtige utviklingen av selve teknologien kan gi trygge og effektive terapier for sykdommer som til nå har vært uten tilfredsstillende behandlingsmuligheter. 6.4.1 Starten I 1990 godkjente FDA de to første kliniske genterapiforsøkene med til sammen fre pasienter. Begge gjaldt behandling av en alvorlig arvelig immunsvikt som skyldes en mutasjon i genet som koder for et enzym kalt adenosin deaminase (ADA). ADA bryter ned et giftstoff som dannes naturlig i kroppen, og hvis det ikke fjernes bryter immunsystemet sammen slik at selv en uskyldig infeksjon kan få katastrofale konsekvenser. Tradisjonell behandling for ADAmangel er benmargstransplantasjon eller kunstig tilførsel av ADA. Imidlertid gjør mangel på matchende donorer at benmargstransplantasjon ofte ikke er et alternativ, og effekten av behandling med ADA har en tendens til avta for hver dose. De to pasientene i hver studie ble behandlet ved ex vivo retroviral overføring av ADA-genet til deres egne immunceller som så ble tilbakeført 276, 277 . Behandlingen hadde en viss effekt, men den var ikke varig. Dette skyldtes blant annet at genoverføringen ikke var tilstrekkelig effektiv og at pasientene i tillegg ble behandlet med tilførsel av ADA-enzymet. Det siste antas å ha fratatt de modifserte cellene en selektiv fordel til å formere seg, siden også de syke cellene kunne leve og dele seg fordi tilført ADA kompenserte for gendefekten. Utover 1990-tallet var fokus rettet mot videreutvikling av vektorer for mer effektiv, målrettet og ikke minst tryggere overføring av gener i terapeutisk sammenheng. En rekke kliniske forsøk ble gjennomført uten de helt store gjennombrudd for genterapi som behandlingsform. 6.4.2 Tilbakeslag I 1999 skjedde det som skulle gi genterapifeltet en muligens nødvendig tenkepause. En klinisk utprøving av genterapi mot ornitin transcarboxylasemangel fkk et fatalt utfall for den 18 år gamle Jesse Gelsinger 278 . Ornitin transcarboxylase (OTC) er et leverenzym som er nødvendig for fjerning av amoniakkforbindelser etter proteinnedbrytning i kroppen. Pasientene fkk infusert en adenovirusvektor med OTC-genet i leveren og Jesse Gelsinger fkk den høyeste dosen blant forsøkspersonene. Allerede få timer senere hadde han over 40°C i feber og gikk i koma dagen etter. Til tross for intensiv behandling døde han av multiorgansvikt bare fre dager etter behandlingen. Det viste seg at virusvektoren også hadde infsert en rekke andre organer i tillegg til leveren, og satt i gang en kraftig immunreaksjon som resulterte i en systemisk betennelsesreaksjon. Saken førte til at myndighetene i USA satte i gang en omfattende 276 Blaese et al. (1995): T lymphocyte-directed gene therapy for ADA-SCID: Initial trial results after 4 years. Science 270 (5235): 475-480 277 Bordignon et al. (1995): Gene therapy in peripheral blood lymphocytes and bone marrow for ADA-immunodefcient patients. Science 270 (5235): 470-475 278 Marshall E (2000): Gene therapy on trial. Science 288 (5468): 951-957
etterforskning, uten at man kunne konkludere med noen medisinsk årsak til utfallet. Imidlertid avdekket undersøkelsen en rekke feil i forsøksprotokollen og måten studien var blitt gjennomført på, og de to involverte institusjonene ble dømt til å betale en drøy million US$. De ansvarlige for studien ble satt under restriktiv kontroll i sine forskningsaktiviteter. Og mer skulle komme: Det har lenge vært kjent at bruk av retrovirale vektorer er forbundet med uheldig integrasjon og kreftutvikling. Akkurat 279, 280 dette har skjedd i kliniske genterapiforsøk som vurderte nødvendigheten av stabil integrasjon som så essensiell og tilstanden som skulle behandles som så alvorlig, at retroviral overføring av det terapeutiske genet var eneste rasjonelle valg. Forsøkspersonene var tilsammen 20 barn med en alvorlig arvelig immundefekt – X-SCID (X-linked Severe Combined ImmunoDefciency). Tilstanden har lignende utkomme som ADA (som også er en SCID-tilstand) men denne skyldes et defekt gen på X-kromosomet som fører til at essensielle immunceller ikke modnes og ubehandlede barn dør av infeksjoner i løpet av første leveår. Eneste behandling har vært benmargstransplantasjon, som forutsetter at man fnner en matchende donor for å unngå avstøtningsreaksjoner. I forsøkene ble umodne immunceller hentet ut fra barna og infsert med en retroviral vektor som inneholdt en korrekt utgave av det defekte genet før de ble satt tilbake. Behandlingen hadde varig terapeutisk effekt hos 17 av de 20, fremdeles 10 år etter de første forsøkene. Imidlertid har 5 av barna utviklet leukemi 2 til 6 år etter behandlingen. Denne ukontrollerte delingen av blodcellene viste seg å være direkte relatert til at vektoren var integrert i nærheten av gener som regulerer celledeling og er vist å spille en rolle i kreftutvikling 281, 282 . Fire av barna er fullt restituert etter vellykket leukemibehandling, mens ett døde. 6.4.3 Arvelig immunsvikt Til tross for det tragiske utfallet anså man at prinsippet hadde et potensiale også for behandling av andre immunsvikttilstander. I tillegg ga de alvorlige hendelsene ny innsikt i mekanismene som lå til grunn for den vektormedierte kreftutviklingen, og resulterte i utvikling av sikrere og mer effektive retrovirale vektorer til behandling av SCID-tilstander 283, 284 . De siste 10 årene har 15 pasienter fått vellykket behandling ved at protokollen er blitt endret til å stanse tilførsel av ADA før de modifserte cellene ble tilbakeført. I tidligere forsøk ble ADAgenet overført til ferdigdannede immunceller, som har begrenset levetid. I den endrede protokollen ble ADA-genet overført til blodstamceller 285 fra benmargen. I tillegg fkk pasientene en redusert dose cellegift før behandlingen, for å eliminere blodstamceller som var i benmargen fra før, og erstatte disse med de modifserte blodstamcellene. En åtteårs oppfølgingsstudie av 10 pasienter viste at 9 av dem responderte godt på behandlingen 286 . Alle pasientene er fremdeles i live og bare to er avhengig av ekstra ADA-tilførsel. Det er blant annet gjennomført fere studier på kronisk granulomatøs sykdom (CGD), studier som alle viste effekt av behandlingen, men som først nylig synes å ha resultert i varig effekt og uten tegn til avvikende celledeling 287 . CGD 279 Cavazzana-Calvo et al., 2000: Gene therapy of human severe combined immunodfciency (SCID)-X1 disease. Science 288: 669-672. 280 Gaspar et al., 2004: Gene therapy of X-linked severe combined immunodefciency by use of a pseudotyped gammaretroviral vector. Lancet 364: 2181-2187 281 Hacein-Bey-Abina et al. (2008): Insertional oncogenesis in 4 patients after retrovirus-mediated gene therapy of SCID-X1. J Clin Invest 118: 3132-3142 282 Schwarzwaelder et al. (2007): Gammaretrovirus-mediated correction of SCID-X1 is associated with skewed vector integration site distribution in vivo. J Clin Invest 117: 2241-2249 283 Thornhill et al. (2008): Self-inactivating gammaretroviral vectors for gene therapy of X-linked severe combined immunodefciency. Mol Ther. 17: 1031-1038 284 Santilli et al. (2011): Biochemical correction of X-CGD by a novel chimeric promoter regulating high levels of transgene expression in myeloid cells. Mol Ther 19:122-132 285 Disse cellene gir opphav til alle de forskjellige immuncellene, og de deler seg som stamceller og representerer dermed et reservoir som kroppen kan høste av etter hvert som de forskjellige immuncellene dannes 286 Aiuti et al. 2009): Gene therapy for immunodefciency due to adenosine deaminase defciency. N Engl J Med. 360: 447-458 287 Kang et al. (2010): Retrovirus gene therapy for X-linked chronic granulomatosis disease can achieve stable longterm correction of oxidase activity in peripheral blood neutrophils. Blood 115 (4): 783-791 195
Page 1 and 2:
Rapport IS-1897 Evaluering av biote
Page 3 and 4:
Forord I Innst. O. nr. 16 (2003-200
Page 5 and 6:
2.3 Internasjonal utvikling........
Page 7 and 8:
3.9.3 Rettighetstenkning ..........
Page 9 and 10:
6. Genterapi ......................
Page 11 and 12:
8.5 Vedlegg til kapittel 5 - geneti
Page 13 and 14:
Arbeidet med rapporten Arbeidet med
Page 15 and 16:
Grethe Foss, Bioteknologinemndas se
Page 17 and 18:
AID inseminasjonsbehandling donors
Page 19 and 20:
Prediktiv genetisk undersøkelse te
Page 21 and 22:
Introduksjonskapittelet beskriver f
Page 23 and 24:
Genetiske undersøkelser av fødte
Page 25 and 26:
1.1 Bioteknologilovens verdimessige
Page 27 and 28:
1.2.3 Risikoforståelse hos voksne
Page 29 and 30:
store deler av arbeidet innen disse
Page 31 and 32:
spørsmål om når den enkelte er t
Page 33 and 34:
Mer faglig korrekt kan dette forkla
Page 35 and 36:
Figur 2 nyttiggjøre seg informasjo
Page 37:
skaper det får - det skjer mye i f
Page 40 and 41:
40 2.1 Innledning 2.1.1 Historikk I
Page 42 and 43:
42 2500 2000 1500 1000 500 0 Figur
Page 44 and 45:
1800 1600 1400 1200 Single 1000 tvi
Page 46 and 47:
46 Figur 9 Figur 8 på side 45 vise
Page 48 and 49:
48 av grunnene til at etiske og mor
Page 50 and 51:
50 Assistert befruktning og priorit
Page 52 and 53:
52 Psykososial vurdering av paret k
Page 54 and 55:
54 År 2004 2005 2006 2007 2008 200
Page 56 and 57:
56 Tabell 3: Ineminasjonsbehandling
Page 58 and 59:
58 2.5.6.2 Får barnet vite hvordan
Page 60 and 61:
60 Man kan også tenke seg at en kv
Page 62 and 63:
62 2.6.2.5 Forskjell på eggdonasjo
Page 64 and 65:
De feste land har en lovfestet (som
Page 66 and 67:
66 funksjonell livmor, og yngre enn
Page 68 and 69:
68 2.7.4.1 Eggdonasjon og surrogati
Page 70 and 71:
70 Som diskutert over, er en vesent
Page 72 and 73:
72 En studie fra Danmark har sett p
Page 74 and 75:
74 • de feste reiste til Danmark
Page 76 and 77:
På verdensbasis er det født 9 bar
Page 78 and 79:
78 2.12.3 Bedre registrering og rap
Page 81 and 82:
3. Preimplantasjonsdiagnostikk PGD
Page 83 and 84:
Høy risiko for alvorlig arvelig sy
Page 85 and 86:
• par som søker om PGD må vurde
Page 87 and 88:
År Innvilget Avslått Avvist 2004
Page 89 and 90:
1400 1200 1000 800 600 400 200 0 A
Page 91 and 92:
Indikasjoner for PGD i materialet f
Page 93 and 94:
ESHRE har også gitt anbefalinger o
Page 95 and 96:
Eksklusjonstesting Eksklusjonstesti
Page 97 and 98:
lovgivning som kan oppfattes som ti
Page 99 and 100:
søskendonor. I Norge kan disse pas
Page 101 and 102:
3.7.4 Hvordan har det gått med bar
Page 103 and 104:
Helsedirektoratet vurderte Biotekno
Page 105 and 106:
Det kan være mange grunner til å
Page 107 and 108:
Tabell 10: Eksempler på sykdommer
Page 109 and 110:
avhenge av hvordan man vektlegger d
Page 111 and 112:
som hadde erfaring med fosterdiagno
Page 113 and 114:
PGS på tropoblaststadiet? Som sagt
Page 115 and 116:
hetsgraden til disse tilstandene va
Page 117:
I utgangspunktet vil man fortsatt b
Page 120 and 121:
120 4.1 Innledning Fosterdiagnostik
Page 122 and 123:
122 4.2.3 Tidlig ultralyd Ultralydu
Page 124 and 125:
124 4.3 Kvalitet på fosterdiagnost
Page 126 and 127:
126 turoversikt publisert i septemb
Page 128 and 129:
128 4.4.2.2 Alderskriteriet Tilbude
Page 130 and 131:
Tabell 12: Oversikt over håndterin
Page 132 and 133:
132 4.5 Tilbud om tidlig ultralyd i
Page 134 and 135:
134 Eksempel 4 En 36 år gammel kvi
Page 136 and 137:
136 4.6.3 Tre-dimensjonal ultralyd
Page 138 and 139:
138 Etter utprøving er det funnet
Page 140 and 141:
140 I likhet med KUB, kan man hevde
Page 142 and 143:
142 økt engstelse og økt alder au
Page 144 and 145: 144 mer eller mindre omfattende inf
Page 146 and 147: 146 4.7.5.3 Risikomodellen Innhold
Page 148 and 149: fostrene med trisomi 21, og dels sk
Page 151 and 152: 5. Genetiske undersøkelser I 1994
Page 153 and 154: Regelverk Bioteknologiloven § 5-1.
Page 155 and 156: 5.2.3 En beskrivelse av dagens prak
Page 157 and 158: tale lidelser, kronisk lungesykdom,
Page 159 and 160: utvalgte data fra en dypsekvenserin
Page 161 and 162: Eksempel på utilsiktede funn Probl
Page 163 and 164: • hvordan kvalitetssikre informas
Page 165 and 166: erfaring viser at veiledning før -
Page 167 and 168: Noen av utfordringene ved presympto
Page 169 and 170: I forbindelse med transplantasjoner
Page 171 and 172: så tidlig som mulig slik at barnet
Page 173 and 174: 5.6.4 Vanlige genvarianter med lav
Page 175 and 176: Selvtestene undersøker stort sett
Page 177 and 178: 5.7.2 Europarådets anbefalinger Eu
Page 179 and 180: 5.8.1.2 Befolkningsbaserte kohorter
Page 181 and 182: når datasamlingene kan spore delta
Page 183 and 184: Ledende internasjonale forskere har
Page 185: 185
Page 188 and 189: 188 6.1 Hva er genterapi Bioteknolo
Page 190 and 191: 190 Retrovirus har RNA som arvestof
Page 192 and 193: 192 Overføring av DNA til celler M
Page 196 and 197: 196 resulterer i at en viktig del a
Page 198 and 199: 198 stivhet, ustødighet og vansker
Page 200 and 201: 200 Bakgrunnen for genterapi med mu
Page 202 and 203: 202 Prinsipp for dendrittcelle-base
Page 204 and 205: 204 6.5.2.2 HLA-uavhengig immunogen
Page 206 and 207: 206 Internalization - PCI),se s. 20
Page 208 and 209: 5 2 3 6 2 0 % 4 0 % 6 0 % 8 0 % 1 0
Page 210 and 211: 210 rapportert inn 153964 alvorlige
Page 213 and 214: 7. Forskning på stamceller Biotek
Page 215 and 216: pluripotente. Under fosterutvikling
Page 217 and 218: 7.3.3 Kliniske forsøk med ES-celle
Page 219 and 220: og Klf4) ble satt inn i cellene og
Page 221 and 222: 7.6 Stamceller fra navlestrengsblod
Page 223 and 224: 7.9.1 Hvordan unngå vevsavstøtnin
Page 225: gen mot forskning på embryonale st
Page 228 and 229: 228 8.1 Vedlegg til kapittel 1 - In
Page 230 and 231: 230 Figur 21 Figur 22 8.2.2 Interna
Page 232 and 233: 232 mot bruk av donerte kjønnscell
Page 234 and 235: 234 Alternativt gjøres samme opera
Page 236 and 237: 236 Tabell 16 forts.: Oversikt over
Page 238 and 239: 238 8.3.2 Resultater etter PGD/HLA
Page 240 and 241: 240 Behandling med stamceller fra v
Page 242 and 243: 242 8.3.7 Kvalitetsindikatorer for
Page 244 and 245:
244 8.4.2 Utvikling i bruk av foste
Page 246 and 247:
246 8.4.3 Presentasjon av eksistere
Page 248 and 249:
248 en måling er ved å oppgi såk
Page 250 and 251:
250 Noen sentrale punkter i Eurpoar
Page 252 and 253:
252 medikamentelt. Hos noen pasient
Page 254 and 255:
254 Helseundersøkelsene som deltar
Page 256 and 257:
256 gen som koder for kuttedomenet
Page 258 and 259:
258 HLA-molekylet er bundet med et
Page 260 and 261:
260 av humane bloddannende stamcell
show all

Last ned - Helsedirektoratet

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?