Tätigkeitsbericht 2010 der Bundesärztekammer (komplett)

Ärztliche Versorgung Kapitel 3
467,00 Euro (Bezugsgröße Basisfallwert Fallpauschalenkatalog 2009: 2.621,30 Euro). Die
mit erheblichem Abstand häufigsten Prüfungsgründe waren daher auch Anlass der gemeinsamen
Diskussion in 2010: Verweildauer, Prüfung der stationären Behandlungsnotwendigkeit
sowie die Kodierung der Haupt- und Nebendiagnosen. Laut Studie geben
40,2 Prozent der Krankenhäuser als häufigsten Prüfungsgrund die sogenannte „sekundäre
Fehlbelegungsprüfung“ unter Bezug auf die untere Verweildauer an. Als weiterer
häufiger Prüfgrund wird der Bezug auf die obere Verweildauer genannt. Letztlich wird
von den Kliniken festgestellt (82 Prozent), dass die MDK-Prüfung gemäß § 275 SGB V
für 2009 in erster Linie einer Kürzung bereits erbrachter stationärer Leistungsinhalte
diente. Die medizinischen Argumentationen in diesen Auseinandersetzungen müssen
vielfach von Ärztinnen und Ärzten geführt werden.
Je Kostenträger ergeben sich folgende Trends bei den Prüfungen:
• 7,2 Prozent private Krankenkassen
• 20,8 Prozent AOK
• 12,8 Prozent Barmer GEK Krankenkasse
• 10 Prozent je Innungskrankenkassen und Knappschaft
Ein weiterer Diskussionspunkt war das Urteil des Bundessozialgerichts vom 22.06.2010
(B1AR 1/10R), das sich mit der Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung
durch den MDK sowie u. a. die Einleitung des Prüfverfahrens durch fehlerhafte
Abrechnungen seitens des Krankenhauses befasste. Streitpunkt war u. a. die Aufwandspauschale
gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V.
Die im Vorfeld zugunsten der Kliniken/Ärzte durch Sozialgerichte und Landesgerichte
gefällten Entscheidungen wurden durch das BSG-Urteil aufgehoben. Begründung war,
dass die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung veranlasst wurde, ein Prüfverfahren
einzuleiten („… die Durchführung einer die Aufwandspauschale … auslösende
Prüfung ist nicht schon bei jeglicher Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus im
Zusammenhang mit dessen Abrechnung anzunehmen …“).
Erste Rückmeldungen zum BSG-Urteil zeigen, dass eine Zunahme der Prüfungen im
Sinne von „Breitbandprüfungen“ in einigen Regionen zu verzeichnen ist. Zudem werden
berechtigte Forderungen der Ärzte/Kliniken nach Aufwandspauschalen durch die
Krankenkassen unter Hinweis auf das BSG-Urteil zurückgewiesen. Es ist ebenfalls nicht
auszuschließen, dass auf Basis des neu vorliegenden Urteils einige Kliniken sich vermehrt
genötigt sehen, auf entsprechende Entscheidungen des MDK/der Krankenkassen
mit Klagen zu reagieren.
Für 2011 gilt es daher umso mehr, für die laufenden Prüfverfahren gemeinsam eine Versachlichung
der Diskussionen zu erreichen. Dies hat nicht zuletzt auch eine erhebliche
Bedeutung für die weitere Positionierung insbesondere junger Ärztinnen und Ärzte, die
die laufenden Prüfverfahren zunehmend als Ausdruck einer sich verschärfenden Misstrauenskultur
und einer organisatorischen Überregulierung erleben. Nur wenn es gelingt,
die bürokratischen Notwendigkeiten zur Sicherung einer finanzgerechten Umsetzung
der Fallpauschalensystematik auf das notwendige Maß reduzieren zu können, wird
man Medizinstudentinnen und Medizinstudenten sowie junge Ärztinnen und Ärzte
nachhaltig motivieren, sich für die medizinische Versorgung begeistern zu können. Es
bleibt zu hoffen, dass diese Anliegen auch bei den anstehenden Gesetzgebungsvorhaben
im Jahr 2011 entsprechende Berücksichtigung finden werden.
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