Atla a color de.enfermedades bucales

LESIONES BLANCAS ASOCIADAS CON TABACO
Queratosis por cigarrillo (figuras 59-1 y 59-2). La queratosis es
un trastorno caracterizado por la presencia de manchas
engrosadas en la piel. La queratosis por cigarrillo es una
lesión específica, evidente en personas que fuman cigarrillos
sin filtro o mariguana, hasta dejarlos en un tamaño
muy reducido. Estas lesiones, que se aproximan entre sí al
cerrarse los labios, implican a los labios superior e inferior
en el sitio de colocación del cigarrillo. Estas manchas queratósicas
miden cerca de 7 mm de diámetro, y están presentes
de manera invariable en sitios laterales de la línea
media. Hay pápulas blancas elevadas evidentes en toda la
extensión de la placa, con la formación de una estructura
rugosa, firme a la palpación. La queratosis por cigarrillo
puede extenderse al interior de la mucosa labial, pero el
borde bermellón rara vez está afectado; la cesación de fumar
suele causar su resolución. El desarrollo de úlcera y formación
de costra debe hacer surgir la sospecha de transformación
neoplásica.
Estomatitis por nicotina (paladar de fumador) (figuras 59-3 y
59-4). La estomatitis por nicotina es una respuesta directa
de la membrana mucosa a la práctica de fumar pipa y puros
prolongadamente, y su intensidad se correlaciona con la
extensión y duración de la exposición al humo. Esta lesión
suele encontrarse en varones maduros y de edad avanzada,
en regiones del paladar no protegidas (no cubiertas
por una dentadura maxilar), que contienen glándulas salivales
menores, o sea, por detrás de las rugosidades palatinas,
sobre el paladar blando, extendiéndose a veces a la mucosa
del carillo. Rara vez está afectado el dorso de la lengua.
Estas alteraciones de la lengua asociadas con el tabaco
han sido denominadas glositis-estomatitis por nicotina.
La estomatitis por nicotina muestra cambios progresivos
al pasar el tiempo. La irritación causa al inicio que el
paladar se vuelva difusamente eritematoso, y finalmente,
se torna blanco grisáceo secundario a hiperqueratosis. Se
desarrollan múltiples pápulas queratósicas separadas con
centros rojos deprimidos, que corresponden a aberturas
dilatadas e inflamadas, de conductos excretores de glándulas
salivales menores, Las pápulas crecen al persistir la
irritación, aunque no coalescen, dando un aspecto de empedrado
(semihervido) del paladar. Las pápulas con centros
rojos, aisladas pero prominentes, son comunes. Es común
que la tinción parda de la superficie lingual de los dientes
posteriores se asocie con esta afección. La posibilidad de
que la estomatitis por nicotina surja como consecuencia
del calor o el tabaco, es motivo de debate. Sin embargo, la
falta de progresión maligna sugiere la posibilidad de que
el calor contribuya más en la lesión que las sustancias
químicas presentes en el humo de tabaco. Fumar cigarrillos
en forma inversa (con el extremo encendido colocado
en la boca —común en personas de la India) produce
datos similares. La cesación de fumar suele dar por resultado
la regresión del trastorno. Rara vez se necesita una
biopsia para confirmar el diagnóstico.
Mancha de aspirador de rapé (lesión de mascador de tabaco,
queratosis por aspiración de rapé) (figuras 59-5 y 59-6). La presencia
de un área amarillo-blanca rugosa, en el pliegue
mucoso con la mucosa del carrillo —o mandibular con mucosa
del carrillo o mucosa labial— sugiere el uso intrabucal
persistente de tabaco no encendido. El paladar duro, piso
de la boca, y lengua ventral, también pueden afectarse si
se coloca tabaco en el vestíbulo maxilar o debajo de la
lengua. El tabaco sin humo es comercializado en varias
formas (rapé, para mojar, tapón de tabaco o tabaco para
mascar) y deja su marca característica en el sitio de colocación
del tabaco. Los sitios posteriores son por lo común
usados con el tabaco para mojar, en tapón, o para mascar,
mientras que los anteriores son preferidos para el rapé.
Las personas que varían la colocación del tabaco tienen
lesiones de la boca múltiples, menos prominentes. Los
adolescentes varones son los más afectados, en gran parte
por la intensa comercialización y asociaciones con compañeros
y deportivas. La prevalencia más alta se encuentra
en los estados del sur y apalaches.
Las manchas de aspirador de rapé tempranas, son queratosis
rosadas pálidas con superficies corrugadas, o rugosas.
El color puede progresar de blanco y amarillo-blanco,
a amarillo-pardo, al producirse hiperqueratosis y tinción
exógena. Las lesiones son asintomáticas y a menudo cuando
menos de 1 cm de diámetro.
El uso prolongado de tabaco sin humo se relaciona
con recesión periodontal, caries, alteraciones displásicas
epidérmicas, y carcinoma. Las alteraciones displásicas, que
tardan muchos años en desarrollarse, se asocian con las nitrosaminas
carcinógenas presentes en el tabaco. Para lograr
una resolución se recomienda suspender su uso. Si el
aspecto normal no retorna en 14 días después de cesar su
uso, es necesaria una biopsia.
Carcinoma verrucoso (de Ackerman) (figuras 59-7 y 59-8). El
carcinoma verrucoso se presenta como una masa exofítica,
verrucosa, de color blanco y rojo, que es firme a la
palpación. Algunos autores lo describirían como un tumor
similar a coliflor o papulonodular. Este padecimiento es
una variante del carcinoma de células escamosas maligno,
de grado bajo, no metastásico, es 25 veces menos común
que el carcinoma de células escamosas, y surge con mayor
frecuencia en asociación con el uso prolongado de tabaco,
en especial de tabaco sin humo, en el sitio crónico de
colocación. Cerca de 30% de los casos se asocia con infección
con el papilomavirus humano.
La mucosa del carrillo, vestíbulo, encía mandibular y
paladar, son los sitios bucales más comunes del carcinoma
verrucoso. Los varones mayores de 60 años de edad, que
han usado tabaco sin humo por muchos años, son los afectados
con mayor frecuencia. La enfermedad es rara en personas
menores de 40 años, y en los sujetos que no consumen
tabaco. También pueden afectarse sitios no bucales.
El carcinoma verrucoso tiene un aspecto superficial
distintivo. Su manifestación característica es una superficie
queratósica ondulada, de color blanco-gris, con pápulas
pedregosas rosadas-rojas, en toda su extensión. El
crecimiento lateral, que suele exceder al crecimiento vertical,
conduce a un aumento en masa y diámetros de varios
centímetros. Las lesiones grandes pueden ser localmente
destructivas, invadiendo y erosionando el hueso alveolar
subyacente. Lesiones de aspecto similar incluyen a la
hiperplasia epitelial verrucosa, la piostomatitis vegetante
y la leucoplasia verrucosa proliferativa.
El tratamiento recomendado para el carcinoma verrucoso
es la resección quirúrgica amplia. Después de la cirugía,
el pronóstico a largo plazo de los pacientes afectados
es mejor que con el carcinoma de células escamosas y
mejora cuando se suspende el uso de tabaco sin humo.
134