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LESIONES VESICOBULOSAS Varicela (viruela local) (figuras 73-1 y 73). La varicela y el herpes zóster son causados por el mismo virus, el virus de varicela-zóster (VVZ). La varicela (viruela loca) es una infección primaria altamente contagiosa, mientras que el herpes zóster es la infección neurodérmica recurrente. De manera típica los niños se infectan con el virus a finales del invierno y comienzo de la primavera. Después de la exposición al virus, y de 2 a 3 semanas de periodo de incubación, aparecen características prodrómicas leves. La varicela suele ser una enfermedad leve de la infancia. La presencia de fiebre, malestar general, y de un exantema rojo, y muy pruriginoso distintivo, en la cara y el tronco, son los primeros signos reconocibles de la enfermedad. El exantema pruriginoso se expande con rapidez al cuello y extremidades, y es seguido poco después por la erupción de pápulas, que forman vesículas y pústulas. Al reventarse, las vesículas cargadas de pus, tienen el aspecto de una gota de rocío sobre un pétalo de rosa. La primera y más grande lesión se llama mancha agorera, y está por lo general localizada en la cara, y si se rasca puede repararse con cicatrización. Las personas infectadas son contagiosas, desde dos días antes de la aparición del exantema hasta que todas las lesiones se cubren con costras. Las lesiones intrabucales de la varicela son escasas y por lo general pasan inadvertidas. Se presentan como lesiones vesiculosas, que se rompen y forman úlceras con un halo eritematoso. El paladar blando es el sitio predominante, seguido por la mucosa del carrillo, y su pliegue. La enfermedad puede acompañarse por anorexia, fiebre, escalofríos, cefalea, nasofaringitis y dolores musculares. Las complicaciones, como la neumonitis y la encefalitis son infrecuentes, aunque cerca de 100 personas por año mueren en Estados Unidos como resultado de complicaciones. Las vesículas forman costras de manera típica, y se resuelven de manera espontánea en un plazo de 7 a 10 días. La infección durante el embarazo plantea un riesgo significativo para el feto. Se recomienda una vacuna viva atenuada para los lactantes entre 12 y 18 meses, para prevenir el desarrollo de varicela. Herpes zóster (figura 73-3 y 73-4). El herpes zóster es la infección recurrente de la varicela. Factores desconocidos, asociados con el envejecimiento, cáncer e inmunosupresión, causan reactivación del virus latente de los ganglios sensitivos, y migración del virus a lo largo de los nervios sensitivos afectados. La prevalencia aumenta con la edad, con hasta 20% de la población afectada, usualmente después de los 50 años de edad, y rara vez están afectados adultos jóvenes, o niños. Antes de la erupción se producen signos prodrómicos de prurito, hormigueo, ardor, dolor, o parestesia. Las lesiones se caracterizan por erupciones vesiculosas, agudamente dolorosas, de la piel y mucosa, que están distribuidas unilateralmente a lo largo de un dermatoma, y se detienen abruptamente en la línea media. Dos áreas están afectadas en su mayor parte: 1) el tronco entre las vértebras T3 y L2; y 2) la cara, a lo largo de la división oftálmica del nervio trigémino. Las lesiones cutáneas del herpes zóster se inician como máculas eritematosas pruriginosas que se vuelven erupciones vesiculosas y pustulosas. La formación de costra ocurre en un lapso de 7 a 10 días, y persiste por varias semanas. El dolor es intenso, pero suele disiparse al desprenderse la costra. De manera típica, se desarrolla un intenso dolor prodrómico, dos días antes de la erupción intrabucal de las lesiones. Las lesiones se desarrollan bajo la forma de agrupamientos de vesículas que se ulceran, con un borde inflamatorio intenso rojo. En el transcurso de unos cuantos días se forma un esfacelo amarillento en la superficie, y se producen zonas de hemorragia. La implicación de la rama mandibular del nervio trigémino, produce úlceras en los labios, lengua y mucosa del carrillo, que se extienden hasta la línea media. La afectación de la rama del nervio maxilar produce de manera típica ulceraciones palatinas unilaterales que se extienden hasta el rafe palatino, pero sin excederlo. La enfermedad está acompañada por malestar, fiebre y sufrimiento considerables y en algunos casos los dientes pueden desvitalizarse o producirse necrosis ósea. El herpes zóster de ordinario se resuelve sin formación de cicatriz, en cerca de tres semanas. No obstante, puede producirse cicatrización, y muchos pacientes pueden experimentar dolor persistente, después de que la lesión se ha desvanecido. Este trastorno, llamado neuralgia posherpética, puede continuar por meses antes de regresar. Los pacientes inmunosuprimidos son en especial sensibles al herpes zóster, con una tasa alta de mortalidad. La infección por el virus de varicela-zóster, que causa parálisis facial unilateral y afecta los nervios auditivos (erupciones del oído), se conoce como síndrome de Ramsay Hunt. La enfermedad puede asociarse con el síndrome de Reye (fiebre alta, edema cerebral, degeneración del hígado, alta mortalidad), si se usan salicilatos para tratar la enfermedad en niños. Los agentes antivirales famciclovir y valaciclovir son muy eficaces para bloquear la replicación del virus varicela-zóster, y deben usarse dentro de las 72 h de iniciación de la enfermedad. Se dispone de una vacuna para las personas de edad avanzada. Enfermedad de mano, pie y boca (figuras 73-5 a 73-8). La enfermedad de mano, pie y boca, es una enfermedad levemente contagiosa, causada por muchos virus Coxsackie A y B, que suele afectar niños, pero puede verse en adultos jóvenes, de manera típica durante la primavera y el verano. Como su nombre implica, produce pequeñas lesiones ulcerosas en la boca, junto con un exantema eritematoso en la piel de las manos, dedos de las manos y plantas de los pies. Rara vez, están implicadas las piernas y la parte inferior del tronco. La presencia de muchas vesículas puntiformes que se ulceran, y forman costras, es característica. Los pacientes pueden tener desde varias, hasta más de 100 lesiones puntiformes, con halos eritematosos distintivos. Las lesiones bucales de la enfermedad de mano, pie y boca están esparcidas en especial en la lengua, el paladar duro, y la mucosa labial, y con el tiempo coalescen, formando grandes áreas erosionadas. A diferencia de la herpangina, la bucofaringe no suele estar afectada, y el número total de lesiones intrabucales alcanza hasta 30. El dolor y los síntomas similares al resfriado (fiebre, malestar general y linfadenopatía) son comunes, junto con tos, anorexia, vómito, y diarrea. El diagnóstico puede establecerse con cultivo viral y estudios de antibióticos en el suero, aunque la distribución clásica de lesiones en las palmas de las manos, plantas de los pies y mucosa bucal, es diagnóstica en la mayoría de los casos. La curación se produce, con independencia del tratamiento en cerca de 10 días. 164
Figura 73-1. Varicela (viruela loca): mancha agorera lateral al ojo. Figura 73-2. Varicela (viruela loca): vesícula cerca de la línea media. Figura 73-3. Herpes zóster: erupción mandibular.* Figura 73-4. Herpes zóster: lesiones bucales dolorosas.* Figura 73-5. Enfermedad de mano, pie y boca: úlcera puntiforme. ‡ Figura 73-6. Enfermedad de mano, pie y boca: úlcera del pie. ‡ 10 Figura 73-7. Enfermedad de mano, pie y boca: úlceras labiales. Figura 73-8. Enfermedad de mano, pie y boca: coalescente y dolorosa. 165
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PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL TRADUC
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A nuestras esposas Denyse, Sherry y
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Agradecimientos Estamos extremadame
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Colaboradores Sharon Barbieri, RDH,
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ALTERACIONES EN LA MORFOLOGÍA DEL
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