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CARIES DENTAL Caries (figuras 28-1- 28-8). La caries dental (o dientes cariados) es una infección bacteriana que lesiona las estructuras de los dientes. La desmineralización y destrucción de la matriz orgánica de los dientes, causada por el daño, es el resultado de la interacción de bacterias productoras de ácido (Streptococcus mutans, Actinomyces viscosus, Lactobacillus spp y Streptococcus sanguis) en placas, junto con restos de alimentos, durante un tiempo. Las bacterias producen ácido láctico que causa cambios electroquímicos y el flujo de iones de calcio y fosfato de la porción mineralizada del diente. La caries comienza como descalcificación del esmalte, que aparece como una mancha, línea, o fisura blanca yesosa. La lesión inicial se denomina incipiente. Al madurar la lesión causa destrucción del esmalte y propagación a lo largo de la unión dentina-esmalte (UDE), a través de la dentina, y por último hacia la pulpa. Las características clásicas de la lesión cariosa son 1) cambio de color (blanco yesoso, pardo o descoloración negra), 2) pérdida de tejido duro (cavitación), y 3) pegajosidad de la punta exploradora. El cambio de color es causado por descalcificación del esmalte, exposición de la dentina, y desmineralización y tinción de la dentina. Los síntomas clásicos de la caries son la sensibilidad a los dulces, calor y frío, los cuales en general está ausentes con las lesiones incipientes. Las lesiones más grandes permiten el ingreso de líquidos al interior de los tubos dentinales expuestos. Los cambios hidrostáticos (presión) son sentidos por nervios pulpares que transmiten señales al complejo sensitivo trigeminal, que producen como resultado la percepción de dolor. Se clasifican dos tipos de caries de acuerdo a su localización: fisural y de superficie lisa. La caries fisural es la forma más común; se encuentra frecuentemente en fisuras profundas, en las superficies de masticación de los dientes posteriores. La caries de superficies lisas ocurre en lugares que están protegidos de la remoción de placas, justo por debajo del contacto interproximal, en el margen gingival, y lo largo de la superficie radicular. La caries se subdivide en seis clases de acuerdo a su localización anatómica. La caries clase I es fisural, y las cinco clases restantes, son caries de superficies lisas. El tratamiento de la caries es muy eficaz cuando se evalúan factores de riesgo (es decir, placa; dieta; número de caries iniciales, previas y activas; número de restauraciones; nivel de exposición a fluoruro e higiene dental; cumplimiento del paciente; número de superficies radiculares expuestas; y flujo salival), la placa se reduce, las bacterias cariogénicas se eliminan, se mejora la mineralización del diente, y los dientes se reparan con base en el tamaño de la lesión, localización, y requerimientos estéticos. Caries clase I (figuras 28-1 y 28-2). La caries clase I es la caries que afecta la superficie oclusiva de un diente posterior. Se origina cuando las bacterias invaden una oquedad central, un surco o fisura oclusiva profunda, permanecen guarecidas por meses, y producen disolución ácida del esmalte. La destrucción del esmalte y la dentina permite que el surco carioso crezca, se oscurezca y se reblandezca. Una lesión cariosa clase I es del tamaño de la punta de una puntilla de lápiz afilada, y pude existir debajo de una fisura teñida. Las lesiones más grandes pueden cubrir la totalidad de la superficie oclusiva, dejando sólo una cubierta de esmalte facial y lingual, y un diente sintomático. Las recomendaciones actuales son detectar estas lesiones por inspección visual, radiografías de aleta de mordida [-diseñadas para mostrar de forma simultánea coronas de los dientes superiores e inferiores] (para observar una sombra radiolúcida en la dentina debajo del esmalte oclusiva), y examen mínimo con un dispositivo explorador. Las caries clase I que son incipientes o pequeñas, se tratan por mineralización con barniz de fluoruro y selladores. Las lesiones más grandes requieren el uso de materiales compuestos o amalgama. Caries clase II (figuras 28-3 y 28-4). La caries clase II es la caries que afecta la superficie interproximal de un diente posterior. Estas lesiones con frecuencia son difíciles de identificar desde el punto de vista clínico, y requieren un ojo astuto, una superficie limpia y seca, y una radiografía de aleta de mordida. Una característica que puede ayudar en la detección de caries clase II es la aparición de descalcificación (gredosidad o translucidez) a lo largo del borde marginal, que es causada por oquedad de la dentina subyacente. La caries puede verse en ocasiones del lado lingual o de la mejilla, del contacto interproximal. La caries clase II es muy fácilmente reconocible en radiografías de aleta de mordida, en las cuales la caries aparece como una radiolucidez triangular en el esmalte, inmediatamente por debajo del punto de contacto. La base del triángulo paralela la cara externa del diente, y la punta del triángulo apunta hacia adentro, a la dentina. Al alcanzar la dentina, la lesión se expande a lo largo de la UDE y progresa hacia la pulpa. Se usan procedimientos de remineralización (o sea, barniz de fluoruro en las áreas desmineralizadas) para las lesiones más pequeñas limitadas al esmalte. En la caries moderada (evidencia radiográfica de penetración del esmalte a lo largo de la UDE, sin penetración ulterior a la dentina), puede usarse la remineralización, si los factores de riesgo son mínimos, o reducidos, y las lesiones se vigilan de cerca. Las bandejas de fluoruro a la medida del paciente, y la aplicación diaria de fluoruro, reducen el riesgo de progresión de la caries. Las lesiones de grado moderado a grande se restauran con materiales compuestos, amalgama o refuerzos metálicos. Caries clase III (figuras 28-5 a 28-8). La caries clase III es la caries que afecta la superficie interproximal de un diente anterior. Como las caries interproximal de clase II, la caries clase III empieza justo por debajo del punto de contacto. La invasión produce destrucción triangular del esmalte y propagación lateral al interior de la dentina. Las caries interproximales (clases II y III) son comunes en personas que rara vez se cepillan los dientes, y consumen frecuentemente azúcar en bebidas y dulces. La caries clase III se ve con frecuencia en nativos asiáticos y americanos que tienen rebordes marginales prominentes (incisivos en forma de pala); puede diagnosticarse con el uso de transiluminación (figura 28-6), técnica que muestra las caries como regiones oscuras dentro del esmalte (o más profundas), situadas por debajo del punto de contacto interproximal. La caries clase III en los incisivos inferiores indica conducta de alto riesgo de caries. 64
Figura 28-1. Caries clase I: antes y después de la preparación. Figura 28-2. Caries clase I: debajo de esmalte del primer molar oclusivo. 5 Figura 28-3. Caries: Clase II premolares mediales; clase III lateral.* Figura 28-4. Evidencia radiográfica de caries clase II.* Figura 28-5. Caries clase III: entre central y lateral. ‡ Figura 28-6. Transiluminación: demuestra caries clase III. ‡ Figura 28-7. Caries clase III: centrales, laterales, caninos. Figura 28-8. Caries clase III: núms., 7 y 9; caries con amputación núm., 8. 65
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PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL TRADUC
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A nuestras esposas Denyse, Sherry y
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Prefacio Esta edición del Atlas a
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Agradecimientos Estamos extremadame
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Hiperdoncia. Trastorno o circunstan
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Mineralizado. Caracterizado por el
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