Atla a color de.enfermedades bucales

LESIONES VESICOBULOSAS
Eritema multiforme (figuras 75-1 a 5.4). El eritema multiforme
es una enfermedad inflamatoria aguda con afección de piel
o membranas mucosas variadas, o de ambas, caracterizada
por máculas rojas, en forma de centros de blancos, y úlceras,
causadas por hipersensibilidad a un fármaco, un microbio
u otro alergeno, que afecta por lo común a adultos
jóvenes, en especial varones, pero puede afectar a niños y
personas de edad avanzada. Fiebre de grado bajo, malestar
general y cefalea, preceden de manera típica, por tres
a siete días, a la emergencia de lesiones. La mayoría de los
casos es el resultado de la respuesta inmunitaria a la administración
de un medicamento, especialmente de fármacos que
contienen sulfa (antibióticos o agentes hipoglucemiantes) o
barbitúricos. Otros casos son precipitados por radiación,
infecciones por el virus del herpes simple o Mycoplasma
pneumoniae, o un antígeno no identificado. Se forman complejos
que se asientan en vasos sanguíneos pequeños, causando
inflamación perivascular y necrosis del epitelio.
El eritema multiforme puede clasificarse en cuatro grupos,
de acuerdo a su espectro y presentaciones clínicas.
Eritema multiforme bucal (fi gura 75-1). El eritema multiforme bucal
es la manifestación mínima del eritema multiforme. Suele
estar limitado a la encía, aunque las erupciones también
pueden afectar la lengua, labios, o paladar. Es común una
historia de infección o terapia medicamentosa. Pueden presentarse
o no síntomas constitucionales, como anorexia,
malestar general y fiebre de grado bajo. Como su nombre
multiforme (muchas formas) lo sugiere, las lesiones tienen
un aspecto variado. La encía se presenta de color rojo
vivo, similar al aspecto de la gingivitis descamativa; las
superficies mucosas de la lengua y los labios, por lo general
muestran manchas de color rojo difuso con zonas de
ulceración. Los bordes de las lesiones son irregulares
(ondulados) y rojos, pero rara vez hemorrágicos, como se
ve en el penfigoide y el pénfigo.
Eritema multiforme (figuras 75-2 a 75-4). Las características
fundamentales del eritema multiforme clásico son maculas
anulares concéntricas, color rojo blanco, llamadas centros
del blanco (dianas), o las lesiones en iris, que aparecen
con rapidez en las extremidades (brazos, piernas, rodillas,
y palmas de las manos). El tronco del cuerpo está exento
de lesiones, excepto en los casos más intensos. Las lesiones
de la piel son al inicio máculas circulares pequeñas, de
color rojo oscuro, que varían en tamaño, de 0.5 a 2.0 cm
de diámetro, que luego crecen y desarrollan un área clara
central o blanca pálida. Poco después las lesiones se elevan
ligeramente y se convierten en placas de urticaria que
forman vesículas y bulas. Las vesículas pueden pasar inadvertidas
hasta que se rompen y confluyen, formando úlceras
grandes, en carne viva, poco profundas con bordes eritematosos.
Un esfacelo necrótico y una seudomembrana amarillenta
de fibrina cubren de manera típica las úlceras.
En la boca, pueden verse áreas maculosas rojas, ulceraciones
múltiples, y erosiones con una superficie fibrinosa
blanco grisáceo, que están por lo general limitadas a la mucosa
del carrillo, mucosa labial, o lengua, o afectan todas estas
áreas. Hay de forma característica, costras hemorrágicas
(sanguinolentas), de color rojo-pardo oscuro presentes en
los labios, lo que ayuda a establecer el diagnóstico. Las
lesiones suelen ser de corta duración y duran cerca de dos
semanas. El eritema multiforme rara vez persiste por más
de un mes, y cerca de 20% de los pacientes experimenta
episodios recurrentes y enfermedad crónica.
El dolor es el síntoma más común. La higiene bucal puede
descuidarse dando lugar a una infección bacteriana secundaria.
El tratamiento cosiste en enjugues paliativos tópicos y,
en algunos casos, corticosteroides sistémicos. Si el episodio
es precedido por una infección viral se proporciona terapia
antiviral. La evidencia de un fármaco desencadenante
dicta que su administración se suspenda. Las complicaciones
del eritema multiforme no son comunes, a menos de
que la enfermedad progrese a su forma mayor, el síndrome
de Stevens-Johnson.
Síndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme mayor) (figuras
75-5 a 75-7). Una forma grave de eritema multiforme se
denomina eritema multiforme mayor o síndrome de
Stevens-Johnson, que lleva el nombre de los dos investigadores
que describieron, por primera vez, la enfermedad
a principios del decenio de 1920. Este trastorno afecta con
frecuencia a niños y adultos jóvenes, de manera predominante
varones. El síndrome de Stevens-Johnson por lo general
es desencadenado por un fármaco, y se caracteriza por
implicación generalizada de estructuras cutáneas y estomatológicas,
y signos constitucionales, como fiebre, malestar
general, cefalea, dolor de pecho, diarrea, vómito y artralgia.
La clásica tríada clínica del síndrome de Stevens-Johnson
consiste en lesiones de los ojos (conjuntivitis), lesiones genitales
(balanitis, vulvovaginitis), y estomatitis. Otras características
incluyen las lesiones en blanco características en la
cara, pecho y abdomen, que más adelante se desarrollan
en bulas dolorosas rezumantes. Como sucede con el eritema
multiforme, la encía es afectada menos por lo común
por bulas exfoliantes que la mucosa no queratinizada. Las
lesiones hemorrágicas y ulcerosas extensas de los labios y
áreas denudadas de la mucosa bucal, son intensamente
dolorosas y suelen evitar que los pacientes afectados puedan
comer y deglutir, por lo cual la ingestión nutricional
inadecuada, la deshidratación, y el debilitamiento, son secuelas
comunes que requieren rehidratación y hospitalización.
La curación tarda cerca de seis semanas.
Necrólisis epidérmica tóxica (figura 75-8). La necrólisis epidérmica
tóxica es la forma más grave del eritema multiforme.
Su ocurrencia es poco común y en la mayoría de
los casos se asocia con terapéutica medicamentosa. A diferencia
de otras formas de eritema multiforme, las personas
de edad avanzada son las afectadas más por lo común,
especialmente las mujeres. El padecimiento afecta en
especial la piel, ojos y mucosa bucal, y las manifestaciones
cutáneas son en especial intensas. Grandes áreas de la
piel formas bulas coalescentes que se esfacelan, dejando
enormes áreas de piel denudada. El tratamiento es similar
al de un paciente quemado. Si no se proporciona tratamiento
de soporte se producirá una morbilidad significativa. El
tratamiento consiste en la administración de líquido intravenoso,
terapia nutricional, corticosteroides, lavados anestésicos
y antisépticos, y prevención de infección secundaria
con antibióticos. Las áreas afectadas tardan semanas en
aliviarse, y un resultado frecuente son daños oculares. Tanto
el síndrome de Stevens-Johnson como el eritema multiforme
han sido mortales.
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