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ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Anatomía normal (figuras 7-1 a 7-2). La articulación temporomandibular (ATM) está compuesta por varias estructuras tisulares duras y blandas. Las estructuras óseas (visibles en imágenes radiográficas) incluyen la cabeza del cóndilo y el cuello condilar. Los componentes de tejidos blandos, que se muestran en el diagrama (figura 7-1) y la muestra anatómica (figura 7-2), incluyen el disco y la cápsula articular. El disco está formado por un disco de cartílago fibroso, tiene forma de reloj de arena, y está ubicado encima del cóndilo y debajo de la fosa glenoidea. El disco está situado dentro de la cápsula articular que contiene el líquido sinovial. El disco y el líquido sinovial acojinan la cabeza del cóndilo, de los huesos de la fosa glenoidea; está fijado de manera posterior a la cápsula articular y superior al hueso temporal, inferior al cóndilo posterior, y anterior a la cápsula y al músculo pterigoides externo. Cuando los maxilares están cerrados, el cóndilo está centrado en la fosa glenoidea del hueso temporal. Durante la abertura, el cóndilo primero “rota” en la fosa glenoidea y luego se “traslada”, al abrirse de forma más amplia la boca. Con la abertura máxima normal, la cabeza condilar se aproxima a la eminencia articular de la base del cráneo. Todos los componentes de la ATM están sujetos a cambios funcionales, patológicos o ambos. Se ilustran algunas de las características principales desde el punto de vista clínico observables de la función o disfunción de la ATM. Los principales signos observables de los trastornos de la ATM son inflamación en el área de la ATM; enrojecimiento de la piel que la recubre; dolor/sensación de dolor a la palpación de la ATM; atrofia, hipertrofia o parálisis de los músculos de la masticación; dolor a la palpación de los músculos de la masticación, o sus fijaciones; sonidos audibles anormales, como chasquidos o crepitaciones (trituraciones); asimetría facial; anomalías de la oclusión, como mordida abierta posterior unilateral (apertognasia); mordida cruzada; mordida abierta anterior adquirida; un desplazamiento en la línea media anterior; y cambios radiográficos. Los síntomas comunes provocados por trastornos de la ATM incluyen información de sonidos de chasquidos (o crepitaciones); dolor en reposo, en la abertura o al masticar; abertura limitada de la boca; cambios en la cara, como “mi cara o mandíbula se ve torcida o inflamada”; incapacidad para masticar o comer de manera apropiada; y la inhabilidad para cerrar por completo la boca. Abertura normal (figura 7-3). La abertura máxima normal se expresa en términos de cuánto y la cantidad de desviación. El “cuánto” suele expresarse en milímetros (mm) medidos entre los bordes incisivos de los dientes incisivos centrales superiores e inferiores. La abertura normal en un adulto sano suele ser de cuando menos 40 mm. Sin embargo, los pacientes varían de manera considerable en tamaño, y puede hacerse una evaluación simple, rápida, al paciente, preguntándole si puede abrir la boca por completo para acomodar tres dedos (índice, mediano y anular) entre los bordes incisivos de los dientes maxilares y mandibulares. La abertura limitada consiste en una anchura menor de tres dedos, aunque rara vez hay comunicaciones funcionales, a menos que la abertura sea intensamente restringida (< 2 dedos). Desviación de la abertura (figura 7-4). La valoración de la desviación se practica observando la relación de la línea media mandibular (entre los incisivos centrales) con la línea media maxilar, durante la abertura. Cuando las líneas medias no coinciden durante la abertura, esto se llama desviación. La desviación puede ocurrir sólo de un lado, o primero de un lado y luego del otro. Desviación de línea media en mordida abierta posterior –desviación de mordida cruzada (figura 7-5). La mordida abierta posterior, también es referida como apertognasia. El término apertognasia ipsolateral se usa cuando la mordida abierta está en el mismo lado del trastorno de la ATM (por lo general un tumor). El término apertognasia contralateral se usa cuando la mordida abierta está en el lado opuesto que el problema de la ATM, lo que puede suceder después de una condilectomía o fracturas de la ATM. En la figura 7-5, el paciente está en oclusión céntrica; tuvo una apertognasia ipsolateral, desviación de la línea media en reposo, y una mordida cruzada, que se debe a un osteocondroma en su cóndilo derecho. Mordida abierta anterior (fi gura 7-6). Los pacientes pueden tener una mordida abierta anterior por hábitos de la infancia, como sacar la lengua o chuparse el pulgar. En estos casos, los mamelones de los incisivos pueden persistir hasta la vida adulta. La mordida abierta anterior también se ve con ciertas anomalías del desarrollo de la ATM, y padecimiento que dañan el cóndilo el cuello condilar de la articulación. Las fracturas bilaterales de los cóndilos o las condilectomías bilaterales, son causas traumáticas de mordida abierta anterior. Una de las causas más comunes de mordida abierta anterior, en los adultos en envejecimiento, es la resorción de los cóndilos por causa de enfermedades degenerativas, como la artritis reumatoide. Con esta enfermedad la superficie condilar superior se destruye con lentitud, con producción de facetas de desgaste y una pérdida de la altura vertical en la cabeza de los cóndilos. Mordida cruzada (figuras 7-7 y 7-8). Una mordida cruzada puede ser un signo de una anomalía de la ATM que se debe al crecimiento unilateral de la lengua (hemihipertrofia). La hemihipertrofia de algunos pacientes afecta el cuello condilar, haciendo que la estructura sea más larga de un lado que de otro. En las figuras 7-7 y 7-8 un déficit de crecimiento dio por resultado la mordida cruzada contralateral, con facilidad observada, que contribuyó a la asimetría facial, por lo común evidente en la región del tercer molar inferior. 14
Posterior Región bilaminar Fijación temporal posterior Fijación mandibular posterior Cabeza del cóndilo Pared posterior de la cápsula Techo de la fosa glenoidea Anterior Compartimiento articular superior Banda posterior Zona intermedia Banda anterior Extensión anterior Fijación mandibular anterior Compartimiento articular inferior Fijación temporal anterior Figura 7-1. ATM: diagrama anatómico de tejidos duros y blandos. Figura 7-2. ATM: corte anatómico; correlacionar con figura 7-1. 1 Figura 7-3. ATM: abertura normal; tres dedos del paciente. Figura 7-4. ATM: abertura limitada con desviación significativa. Figura 7-5. ATM: mordida abierta posterior, desviación de la línea media, y mordida cruzada. Figura 7-6. ATM: mordida abierta anterior en artritis reumatoide. Figura 7-7. ATM: mordida cruzada por el desarrollo; cuello condilar largo. Figura 7-8. ATM: asimetría facial de la misma paciente de la figura 7-7. 15
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