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LESIONES PIGMENTADAS Mácula melanótica bucal (melanosis focal) (figuras 67-1 y 67-2). La mácula melanótica bucal es una pigmentación pequeña, plana, circunscrita, del labio o la boca, que se produce como resultado del depósito focal de melanina, a lo largo de la capa basal del epitelio y capa superficial del tejido conectivo. Estas pigmentaciones asintomáticas suelen ser simples, con tamaño < 1 cm, comunes en personas se piel clara entre 25 y 45 años de edad, y representan reacciones a traumatismos, inflamación, o daño solar. El sitio más común es el labio inferior cerca de la línea media, y otros sitios incluyen la encía, mucosa del carrillo, y paladar. Su color es uniforme, y puede ser azul, gris, pardo o negro. Se recomienda biopsia, a menos que no haya ocurrido cambio alguno en muchos años. Debe realizarse una observación periódica. Nevo (figura 67-3 a 67-6). Un nevo es un crecimiento plano, o a veces elevado, formado por una agrupación de células névicas (llamadas theques) en el epitelio o dermis, que es comúnmente oscuro, y puede verse en la piel, y en ocasiones en la mucosa bucal. Hay muchos tipos de nevos, los que están ampliamente divididos en congénitos o adquiridos. Los nevos congénitos están presentes al nacer, son conocidos también como estigmas de nacimiento, o nevos del ropaje del tronco. De manera usual son más grandes que los nevos adquiridos, y tienen una mayor incidencia de transformación maligna. Los nevos adquiridos o lunares, ocurren más adelante en la vida, y suelen presentarse como pápulas oscuras, ligeramente elevadas, que son frecuentemente simétricas, de color uniforme, aunque pueden ser rosadas (amelanóticas), pardas, grisáceas, o negras. Los nevos en la boca son raros. En su mayor parte son pápulas o máculas pigmentadas pequeñas, bien circunscritas, asintomáticas, en forma de domo, que ocurren en el paladar y en la mucosa del carrillo, principalmente en mujeres. Su tamaño tiende a permanecer constante después de la pubertad. Los nevos benignos se clasifican en cuatro tipos de acuerdo al aspecto histológico y la situación de los grupos de células névicas, que se extienden más profundamente al madurar la lesión. Con menor frecuencia que los más comunes, están el nevo de la unión, el nevo compuesto, el nevo azul y el nevo intramucoso. El nevo de la unión es un nevo en etapa temprana, en el cual las células névicas están situadas en la capa de la unión del epitelio y la lámina propia. Estas lesiones son las más raras de los nevos bucales, y suelen aparecer planas y pardas, con un diámetro < 1cm. El paladar y la mucosa del carrillo son los sitios más comunes. El nevo compuesto, como lo indica su nombre, está formado por células névicas situadas en el epitelio y la lámina propia. El nevo compuesto rara vez sufre transformación maligna. El nevo intramucoso tiene células névicas ovoides, situadas sólo en el tejido conjuntivo. Esta entidad es análoga al nevo intradérmico, que se presenta como una pápula elevada oscura de la piel, que a menudo se ve con crecimiento de pelo. Sin embargo, es raro encontrar pelo asociado con el nevo intramucoso de la boca, el cual suele ser pardo, elevado y con diámetro < 0.8 cm. El nombre de nevo azul se origina del color azul, o azul negro, típico, impartido por las células névicas fusiformes situadas profundamente en el tejido conjuntivo. Se presenta como una mácula azul focal, persistentemente pequeña, más comúnmente en el paladar de adultos jóvenes. La transformación maligna de los nevos azules es muy rara. En raras ocasiones se encuentra la peca de Hutchinson (lentigo maligno) en la boca. La peca melanótica suele verse en piel expuesta al sol (cara) de personas mayores de 50 años de edad. Esta lesión es plana, de forma irregular, con zonas de color pardo variables, que tiende a extenderse superficialmente (lateralmente) y a sufrir transformación maligna. Los nevos pueden ser difíciles de distinguir de sus contrapartes malignas, por lo cual se deben obtener biopsias de todas las lesiones pigmentadas intrabucales. Melanoma (figuras 67-7 y 67-8). El melanoma es un tumor maligno que se inicia en las células (melanocitos) que producen el pigmento colorante de la piel. Los melanomas ocurren principalmente en las superficies de la piel expuestas al sol e infrecuente en la cavidad bucal, y se presentan con doble frecuencia en varones que en mujeres, y principalmente en personas de piel clara entre 20 y 50 años de edad, y a menudo aparecen después de los 50 años; no hay una predilección sexual. Cerca de 30% de los melanomas surge de lesiones pigmentadas previamente existentes, como lunares, en particular con una historia de traumatismo. Pueden presentarse planos o elevados, no pigmentados o pigmentados. Las lesiones pigmentadas de manera usual son de color pardo intenso, grises, azules, o negras intensas. El 80% de los melanomas bucales ocurre en el paladar o el reborde alveolar maxilar, y con menor frecuencia se afectan la encía anterior y la mucosa labial. Los cambios malignos son el resultado de daño de genes de DNA, críticos para el control del ciclo celular, inducidos de manera habitual por luz ultravioleta. El melanoma comienza como una mancha superficial pequeña, o levemente elevada, que crece lenta y lateralmente durante varios meses. Signos con facilidad reconocibles son A –lesiones asimétricas, B– irregularidad de los límites, C – variación de color dentro de la lesión; y D – crecimiento del diámetro. Finalmente se desarrolla una lesión oscura, prominente, no movilizable. El clínico debe estar alerta sobre las características que incluyen múltiples colores (la combinación de rojo con azul negro es sobre todo ominosa); cambio en tamaño; lesiones satélites que se originan en la periferia de la lesión; y signos de inflamación, como un eritema de la zona periférica. Los signos tardíos incluyen hemorragia y ulceración, firmeza, y ganglios linfáticos regionales firmes. Los melanomas intrabucales son extremadamente peligrosos, y más graves que sus contrapartes cutáneas, por causa de la ocurrencia de metástasis tempranas y amplias, que determinan un mal pronóstico. El diagnóstico temprano cuando los tumores son < 1.5 mm de tamaño y la resección completa, son críticos para la supervivencia prolongada. La tasa de supervivencia a 5 años del melanoma bucal es de sólo cerca de 40%. Cerca de 5% de los melanomas recurre, lo que dicta la necesidad de establecer cuidados de seguimiento a largo plazo. 150
Figura 67-1. Mácula melanótica bucal: en el labio inferior. Figura 67-2. Mácula melanótica bucal: del paladar duro. Figura 67-3. Nevo compuesto: de color uniforme, en el paladar. Figura 67-4. Nevo intramucoso: amelanótico, junto al molar. 9 Figura 67-5. Nevo azul: color azul claro uniforme, paladar duro. Figura 67-6. Nevo azul: de la bóveda palatina lateral. Figura 67-7. Melanoma: lesiones satélites del paladar. Figura 67-8. Melanoma: variación de color, en paladar blando y tuberosidad. 151
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Atlas a color de enfermedades bucal
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PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL TRADUC
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A nuestras esposas Denyse, Sherry y
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Prefacio Esta edición del Atlas a
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Agradecimientos Estamos extremadame
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Colaboradores Sharon Barbieri, RDH,
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ALTERACIONES EN LA MORFOLOGÍA DEL
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Posterior Región bilaminar Fijaci
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