Atla a color de.enfermedades bucales

LESIONES ULCEROSAS
Úlcera granulomatosa (figuras 78-1 y 78-2). Las infecciones
granulomatosas pueden producir úlceras bucales. Dos de
las infecciones granulomatosas de la boca más comunes
son la tuberculosis y la histoplasmosis, las cuales, ambas,
exhiben estados primario, latente y reactivado. Aunque
las lesiones bucales son poco comunes, ocurren con frecuencia
cuando se implantan secreciones respiratorias
infectadas en la mucosa bucal, después de un traumatismo.
Los adultos con enfermedad pulmonar avanzada y
las personas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) son afectados con más frecuencia. De ordinario
las lesiones pulmonares preceden a las bucales, por lo
cual los síntomas de tos persistente, fiebre, sudores nocturnos,
pérdida de peso, y dolor de pecho, son datos importantes
en la historia.
La diseminación de organismos (Mycobacterium tuberculosis
o Histoplasma capsulatum) desde los pulmones, a través
del esputo infectado, es la forma principal de infección de
la boca. La manifestación bucal clásica de la infección por
tuberculosis e histoplasmosis, es una úlcera crónica que
no se repara. La mayor parte de las úlceras tuberculosas
bucales se produce en el dorso de la lengua, mucosa labial
a nivel de la comisura, encía, y paladar, mientras que las
lesiones bucales de la histoplasmosis, ocurren con más
frecuencia en la lengua, paladar y mucosa del carrillo. El
cuadro clínico varía. La úlcera puede semejar una úlcera
traumática o un carcinoma epidermoide, en especial cuando
está localizada en el borde lateral de la lengua. Con frecuencia
las lesiones del reborde alveolar semejan a un
sitio de extracción en granulación. El centro de la úlcera
es necrótico, amarillo-gris, y está deprimido; su periferia es
ondulante o aterronada y pedregosa. El margen de la lesión
es irregular, bien demarcado, y socavado. A menudo se ven
componentes nodulares y vegetativos en conjunción con las
úlceras de la histoplasmosis. La linfadenopatía es un dato
común. Algunos pacientes manifiestan dolor, y en estos sujetos
el descubrimiento puede ser un dato incidental, mientras
que otros pacientes experimentan una molestia intensa,
no remitente, o afección ósea. Las lesiones tuberculosas y
de la histoplasmosis son contagiosas, y los microorganismos
pueden ser transmitidos por la tos y aerosoles.
Se requiere practicar una biopsia o un cultivo para confirmar
el diagnóstico. Las características histológicas y tinciones
especiales (Ziehl-Neelsen para tuberculosis) demuestran la
presencia de los organismos causales, y grupos de macrófagos
organizados en granulomas. El tratamiento del problema
pulmonar primario es con antibióticos específicos a
largo plazo. Para la tuberculosis se administran isoniazida,
rifampicina, rifapentina, etambutol, estreptomicina y pirazinamida,
y se seleccionan combinaciones de fármacos, con
base en la resistencia medicamentosa exhibida por el organismo
infectante. Para la histoplasmosis, se administran
anfotericina B, ketoconazol o fluconazol. La enfermedad
pulmonar debe tratarse de manera eficaz antes de iniciarse
el tratamiento dental.
Carcinoma de células escamosas (figuras 79-3 a 79-6). El carcinoma
de células escamosas se presenta por lo general como
una úlcera crónica, que no se repara. En las etapas tempranas
la lesión suele ser pequeña, no dolorosa y no ulcerosa.
Sin embargo, la naturaleza persistente de la enfermedad da
por resultado proliferación neoplásica, que pronto agota
el riego sanguíneo causando una telangiectasia superficial
y la formación final de úlcera. Las úlceras antiguas tienen
a ser grandes, crateriformes, granulosas y a estar cubiertas
por un esfacelo necrótico central de color amarillo-gris; con
frecuencia hay focos rojos, carnosos. Sus bordes son firmes,
elevados, irregulares y a veces fungosos o arrollados.
Los carcinomas pueden ocurrir en cualquier parte de
la boca, y los sitios más comunes son el tercio posterior del
margen lateral de la lengua y el piso de la boca. El trígono
retromolar, el paladar blando, y las fauces amigdalinas,
también se afectan con frecuencia. Las características asociadas
pueden incluir dolor, entumecimiento, leucoplasia,
eritroplasia, induración, fijación y linfadenopatía regional.
La linfadenopatía metastásica se caracteriza por nódulos
no dolorosos, con consistencia de caucho o duros, que están
fijos en la base y enredados juntos en una masa. El consumo
excesivo de alcohol y tabaco aumenta la sospecha
de carcinoma bucal, cuando una úlcera persistente no se
repara en un lapso de 14 días. Debe practicarse una biopsia
por el clínico que proporciona el tratamiento definitivo,
el cual incluye cirugía y radioterapia.
Úlcera quimioterapéutica (figuras 79-7 y 79-8). Los pacientes
que reciben fármacos inmunodepresores por una diversidad
de enfermedades graves, incluyendo trasplante de órganos,
enfermedades autoinmunitarias, y neoplasias, pueden desarrollar
ulceración y mucositis bucales. Es posible que los
efectos adversos de los agentes quimioterapéuticos dañe,
directa o indirectamente, la mucosa bucal. Los antimetabolitos,
como el metotrexato, inhiben la replicación de las
células que se reproducen con rapidez, incluyendo el epitelio
de la boca, mientras que los alcaloides, como la ciclofosfamida,
inducen leucopenia y formación secundaria de úlceras.
La úlcera quimioterapéutica, que es un signo temprano
de toxicidad medicamentosa, aparece durante la segunda
semana del tratamiento, y suele persistir por dos semanas.
Estas úlceras pueden producirse en cualquier sitio de
la mucosa bucal, pero afectan más por lo común la mucosa
queratinizada (gingival, del paladar duro, y dorsal de la lengua).
El área afectada se vuelve roja al inicio, y arde. Se
pierde el epitelio superficial (mucositis), y luego se forma
una úlcera grande, profunda, necrótica, y dolorosa, cuyos
márgenes son irregulares, y el borde inflamatorio rojo
característico a menudo no está presente por la ausencia
de una respuesta inflamatoria del huésped. Si el dolor se
vuelve intenso y se interfiere con la ingestión adecuada de
alimentos y líquidos, puede ser necesaria una reducción
de la dosis de la quimioterapia.
Es muy recomendado realizar cultivos de todas las lesiones
de la boca en los pacientes en quimioterapia, por causa
de la propensión a la infección por organismos gramnegativos,
hongos, o virus del herpes simple recurrente. Para
minimizar los síntomas se usan anestésicos tópicos y
enjuagues con hidrocloruro de difenhidramina, mientras
que son importantes las medidas de higiene bucal, incluyendo
agentes antimicrobianos como la clorhexidina para
prevenir la infección secundaria, la necrosis de tejidos
blandos y la necrosis ósea. La consulta y comunicación
abierta entre el médico y el odontólogo puede ayudar a
reducir las complicaciones y a promover el alivio de la
boca.
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