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LESIONES BLANCAS ASOCIADAS CON TABACO Queratosis por cigarrillo (figuras 59-1 y 59-2). La queratosis es un trastorno caracterizado por la presencia de manchas engrosadas en la piel. La queratosis por cigarrillo es una lesión específica, evidente en personas que fuman cigarrillos sin filtro o mariguana, hasta dejarlos en un tamaño muy reducido. Estas lesiones, que se aproximan entre sí al cerrarse los labios, implican a los labios superior e inferior en el sitio de colocación del cigarrillo. Estas manchas queratósicas miden cerca de 7 mm de diámetro, y están presentes de manera invariable en sitios laterales de la línea media. Hay pápulas blancas elevadas evidentes en toda la extensión de la placa, con la formación de una estructura rugosa, firme a la palpación. La queratosis por cigarrillo puede extenderse al interior de la mucosa labial, pero el borde bermellón rara vez está afectado; la cesación de fumar suele causar su resolución. El desarrollo de úlcera y formación de costra debe hacer surgir la sospecha de transformación neoplásica. Estomatitis por nicotina (paladar de fumador) (figuras 59-3 y 59-4). La estomatitis por nicotina es una respuesta directa de la membrana mucosa a la práctica de fumar pipa y puros prolongadamente, y su intensidad se correlaciona con la extensión y duración de la exposición al humo. Esta lesión suele encontrarse en varones maduros y de edad avanzada, en regiones del paladar no protegidas (no cubiertas por una dentadura maxilar), que contienen glándulas salivales menores, o sea, por detrás de las rugosidades palatinas, sobre el paladar blando, extendiéndose a veces a la mucosa del carillo. Rara vez está afectado el dorso de la lengua. Estas alteraciones de la lengua asociadas con el tabaco han sido denominadas glositis-estomatitis por nicotina. La estomatitis por nicotina muestra cambios progresivos al pasar el tiempo. La irritación causa al inicio que el paladar se vuelva difusamente eritematoso, y finalmente, se torna blanco grisáceo secundario a hiperqueratosis. Se desarrollan múltiples pápulas queratósicas separadas con centros rojos deprimidos, que corresponden a aberturas dilatadas e inflamadas, de conductos excretores de glándulas salivales menores, Las pápulas crecen al persistir la irritación, aunque no coalescen, dando un aspecto de empedrado (semihervido) del paladar. Las pápulas con centros rojos, aisladas pero prominentes, son comunes. Es común que la tinción parda de la superficie lingual de los dientes posteriores se asocie con esta afección. La posibilidad de que la estomatitis por nicotina surja como consecuencia del calor o el tabaco, es motivo de debate. Sin embargo, la falta de progresión maligna sugiere la posibilidad de que el calor contribuya más en la lesión que las sustancias químicas presentes en el humo de tabaco. Fumar cigarrillos en forma inversa (con el extremo encendido colocado en la boca —común en personas de la India) produce datos similares. La cesación de fumar suele dar por resultado la regresión del trastorno. Rara vez se necesita una biopsia para confirmar el diagnóstico. Mancha de aspirador de rapé (lesión de mascador de tabaco, queratosis por aspiración de rapé) (figuras 59-5 y 59-6). La presencia de un área amarillo-blanca rugosa, en el pliegue mucoso con la mucosa del carrillo —o mandibular con mucosa del carrillo o mucosa labial— sugiere el uso intrabucal persistente de tabaco no encendido. El paladar duro, piso de la boca, y lengua ventral, también pueden afectarse si se coloca tabaco en el vestíbulo maxilar o debajo de la lengua. El tabaco sin humo es comercializado en varias formas (rapé, para mojar, tapón de tabaco o tabaco para mascar) y deja su marca característica en el sitio de colocación del tabaco. Los sitios posteriores son por lo común usados con el tabaco para mojar, en tapón, o para mascar, mientras que los anteriores son preferidos para el rapé. Las personas que varían la colocación del tabaco tienen lesiones de la boca múltiples, menos prominentes. Los adolescentes varones son los más afectados, en gran parte por la intensa comercialización y asociaciones con compañeros y deportivas. La prevalencia más alta se encuentra en los estados del sur y apalaches. Las manchas de aspirador de rapé tempranas, son queratosis rosadas pálidas con superficies corrugadas, o rugosas. El color puede progresar de blanco y amarillo-blanco, a amarillo-pardo, al producirse hiperqueratosis y tinción exógena. Las lesiones son asintomáticas y a menudo cuando menos de 1 cm de diámetro. El uso prolongado de tabaco sin humo se relaciona con recesión periodontal, caries, alteraciones displásicas epidérmicas, y carcinoma. Las alteraciones displásicas, que tardan muchos años en desarrollarse, se asocian con las nitrosaminas carcinógenas presentes en el tabaco. Para lograr una resolución se recomienda suspender su uso. Si el aspecto normal no retorna en 14 días después de cesar su uso, es necesaria una biopsia. Carcinoma verrucoso (de Ackerman) (figuras 59-7 y 59-8). El carcinoma verrucoso se presenta como una masa exofítica, verrucosa, de color blanco y rojo, que es firme a la palpación. Algunos autores lo describirían como un tumor similar a coliflor o papulonodular. Este padecimiento es una variante del carcinoma de células escamosas maligno, de grado bajo, no metastásico, es 25 veces menos común que el carcinoma de células escamosas, y surge con mayor frecuencia en asociación con el uso prolongado de tabaco, en especial de tabaco sin humo, en el sitio crónico de colocación. Cerca de 30% de los casos se asocia con infección con el papilomavirus humano. La mucosa del carrillo, vestíbulo, encía mandibular y paladar, son los sitios bucales más comunes del carcinoma verrucoso. Los varones mayores de 60 años de edad, que han usado tabaco sin humo por muchos años, son los afectados con mayor frecuencia. La enfermedad es rara en personas menores de 40 años, y en los sujetos que no consumen tabaco. También pueden afectarse sitios no bucales. El carcinoma verrucoso tiene un aspecto superficial distintivo. Su manifestación característica es una superficie queratósica ondulada, de color blanco-gris, con pápulas pedregosas rosadas-rojas, en toda su extensión. El crecimiento lateral, que suele exceder al crecimiento vertical, conduce a un aumento en masa y diámetros de varios centímetros. Las lesiones grandes pueden ser localmente destructivas, invadiendo y erosionando el hueso alveolar subyacente. Lesiones de aspecto similar incluyen a la hiperplasia epitelial verrucosa, la piostomatitis vegetante y la leucoplasia verrucosa proliferativa. El tratamiento recomendado para el carcinoma verrucoso es la resección quirúrgica amplia. Después de la cirugía, el pronóstico a largo plazo de los pacientes afectados es mejor que con el carcinoma de células escamosas y mejora cuando se suspende el uso de tabaco sin humo. 134
Figura 59-1. Queratosis de cigarrillo: usuario de cigarrillos sin filtro.* Figura 59-2. Queratosis de cigarrillo: en la mucosa labial.* Figura 59-3. Estomatitis por nicotina: prominente en el paladar blando. Figura 59-4. Estomatitis por nicotina: en fumador inverso. 9 Figura 59-5. Mancha de aspirador de rapé: bajo tabaco mascado. Figura 59-6. Mancha de aspirador de rapé: del pliegue de la mucosa del carrillo. Figura 59-7. Carcinoma verrucoso: de la mucosa labial. Figura 59-8. Carcinoma verrucoso: reborde alveolar maxilar. 135
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Atlas a color de enfermedades bucal
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PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL TRADUC
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A nuestras esposas Denyse, Sherry y
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Prefacio Esta edición del Atlas a
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Agradecimientos Estamos extremadame
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Colaboradores Sharon Barbieri, RDH,
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Fig. 45-4 Dr. Kenneth Abramovitch F
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Posterior Región bilaminar Fijaci
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