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CARIES DENTAL Caries clase IV (figuras 29-1 y 29-2). La caries clase IV afecta la superficie interproximal y el ángulo de la línea incisiva de un diente anterior. Por lo común se produce cuando la caries clase III permanece sin ser tratada, permitiendo que la lesión progrese, y socave la dentina que da soporte al ángulo de la línea incisiva, lo que causa como resultado pérdida de esmalte en el ángulo de la línea, cuando el esmalte debilitado es traumatizado por oclusión o masticación. Las lesiones cariosas de clase IV se restauran con compuestos de resinas mezcladas que proporcionan excelente estética. En casos selectos, también son útiles las chapas delgadas laminadas de porcelana (carillas). Las restauraciones tienen periodos de vida más prolongados, y los pacientes son educados sobre las causas de la caries, y en hacer cambios en su conducta, y las fuerzas oclusivas se minimizan. Caries clase V (figuras 29-3 y 29-4). La caries clase IV está caracterizada por destrucción, en el borde gingival de un diente posterior o anterior. Los signos tempranos de la caries clase V son líneas de calcificación blancas gredosas a lo largo de la porción cervical del diente, en forma paralela, y apenas por encima de la encía. Cualquier placa que cubra la lesión debe removerse, para lograr una detección adecuada de la caries. Con el paso del tiempo las lesiones crecen de modo mesial y distal, en forma rápida, produciendo así un defecto oval. Cuando la caries de clase V alcanza regiones interproximales se produce la propagación hasta el punto de contacto, y la lesión adopta forma de L. Los pacientes con caries clase V suelen consumir cantidades grandes de bebidas carbonatadas azucaradas, sorber dichas bebidas durante varias horas en el día, o producir poca cantidad de saliva. Los fármacos y los tratamientos que secan la boca son sobre todo causantes de este trastorno (véanse figuras 83-1 y 83-2, Boca met). En las radiografías, la caries clase V debe distinguirse del diente desgastado y de la abrasión causada por el cepillo dental. En la figura 29-4 se presenta una lesión típica de clase V en el primer premolar; el segundo premolar tiene caries recurrente debajo de la restauración de amalgama, y la abrasión por el cepillo dental es evidente, a lo largo de la superficie distal-cervical, como un área radiolúcida en forma de V. Lesiones de clase V más pequeñas pueden tratarse con discado y barniz de fluoruro, para remover tinciones blanquecinas o pardas, sin tratamiento posterior. Las lesiones con cavidades requieren compuestos de resinas o amalgama. Es posible que las situaciones estéticas precisen el uso de chapas laminadas fijas de porcelana. Caries clase VI (figura 29-5). La caries clase VI está caracterizada por destrucción del borde incisivo o la punta de la cúspide. Este tipo de caries no es común, pero es más frecuente en personas que mastican frecuentemente chicles azucarados, o consumen dulces pegajosos. Los pacientes con flujo salival reducido también están predispuestos a este tipo de caries. La caries de tipo VI —junto con la caries de clase III y la caries de la fosa lingual de clase I— se observa en el síndrome de los incisivos en forma de pala. Caries de la raíz (figura 29-6). La caries de la raíz, conocida también como caries cemental, caries radicular, y caries senil, es una caries que ocurre en superficies radiculares expuestas, que se detecta con mayor frecuencia en los dientes posteriores de los pacientes de edad avanzada, los cuales obedecen más comúnmente a la mayor prevalencia de 1) recesión gingival; 2) enfermedad periodontal, contactos interproximales alterados; e impactación de alimentos; y 3) hiposalivación. La caries de la raíz comienza en la unión cemento-esmalte, a menudo en la superficie interproximal por debajo del punto de contacto, aunque puede verse en cualquier superficie de la raíz. De manera anticipada aparece como un área poco profunda, mal definida, reblandecida y descolorada, que tiende a extenderse más circunferencialmente que en profundidad. El examen con un dispositivo explorador revela una consistencia blanda, como de caucho. Al progresar la lesión la caries rodea la raíz conduciendo a la fractura con desprendimiento de la corona, lo que se conoce como caries con amputación (figuras 28-8 y 28-9). A menudo la progresión es rápida, debido a que esta región del diente sólo tiene una capa delgada de dentina y cemento. Desde el punto de vista radiográfico, la caries de la raíz se ve en las áreas interproximales debajo de la unión cemento-esmalte y, aunque ni la dentina ni el esmalte están implicados, la caries se puede propagar de forma coronal por debajo el esmalte, y profundamente hacia la pulpa. Con frecuencia hay recurrencia de la caries de la raíz cuando las superficies radiculares están expuestas, el flujo salival permanece bajo, y la higiene bucal no mejora. A menudo se necesitan profilaxis frecuente y aplicaciones diarias de fluoruro en el hogar. Las restauraciones son complicadas por el hecho de que los márgenes terminan en el cemento, y frecuentemente hay poca estructura dental restante entre la región cariosa y la pulpa. Caries recurrente (caries secundarias) (figuras 29-7 y 29-8). La caries recurrente se definen como una caries dentro de la vecindad inmediata de una restauración. La caries recurrente comienza en un margen fallido (zanja o fuga) de alguna restauración. Estos márgenes defectuosos tienen predisposición a la acumulación de bacterias y alimentos, y están protegidos de las medidas usuales de higiene bucal. Las lesiones progresan en grados variables, aparecen oscuras, y son blandas al tocarse con la punta del explorador. Desde el punto de vista radiográfico, la caries recurrente se presenta en dos formas opuestas. En primer lugar, la caries puede verse como un área traslúcida debajo de la restauración, con o sin, margen defectuoso visible, como se ve en la figura 29-8, debajo de la amalgama distal del segundo premolar inferior. En segundo lugar, la caries se puede observar como una o varias áreas radiopacas, en forma de flamas o flechas, que se presentan de forma unilateral debajo de un material de restauración tipo amalgama, con la punta de la flecha dirigida hacia la pulpa, o cubriéndola. En la figura 29-8 este fenómeno se observa debajo de la amalgama mesial del primer molar inferior. En ocasiones hay un área radiolúcida presente, como en este caso. Los estudios de espectroscopia han mostrado que el material radiopaco representa dentina reblandecida, en la cual se ha permeado cinc radiopaco de la restauración de amalgama adyacente. La caries recurrente se trata removiendo la destrucción y reemplazando la restauración. 66
Figura 29-1. Caries clase IV: incisivo mesial y lateral. Figura 29-2. Caries clase IV: mesial y lateral; caries lingual. 5 Figura 29-3. Caries clase V: dientes anteriores superiores. Figura 29-4. Caries clase V: primer premolar. Figura 29-5. Caries clase VI: punta de la cúspide premolar. Figura 29-6. Caries de la raíz: en molar extruido. Figura 29-7. Caries recurrente: restauración alrededor evidente. Figura 29-8. Caries recurrente: premolar y molar inferior. 67
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PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL TRADUC
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A nuestras esposas Denyse, Sherry y
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Prefacio Esta edición del Atlas a
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Agradecimientos Estamos extremadame
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ALTERACIONES EN LA MORFOLOGÍA DEL
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