Atla a color de.enfermedades bucales

INFECCIÓN POR VIH Y SIDA
Infecciones virales bucales. Los herpesvirus humanos (HVH),
incluyendo VHS-1, VHS-2, varicela-zóster, citomegalovirus,
virus de Epstein-Barr. HVH-6, HVH-7 y HVH-8, figuran prominentemente
en la enfermedad bucal, aguda y crónica, en
el SIDA. Las infecciones por el VHS (figuras 82-1 y 82-2)
suelen aparecer en los labios o en la boca, sobre epitelio
queratinizado. La infección recurrente forma vesículas pequeñas
que con rapidez erupcionan, dejando úlceras amarillas
poco profundas, rodeadas por un halo rojo. La coalescencia
de vesículas adyacentes formando grandes úlceras es
común. A diferencia de los pacientes con función inmunitaria
normal, los pacientes con SIDA pueden tener infecciones
herpéticas en superficies mucosas, típicas de las
lesiones aftosas, como la lengua y la mucosa del carrillo.
Las infecciones recurrentes son más frecuentes, más persistentes
y más severas (más grandes) en los pacientes con
inmunosupresión.
Virus de varicela–zóster (VVZ; figura 82-3). El virus de varicela–zóster
es un herpesvirus que causa varicela y, en
pacientes adultos puede reactivarse, causando herpes zóster.
El VVZ recrudece con más frecuencia en los pacientes
positivos a VIH que en la población general. El aspecto
clínico es similar en ambos grupos, pero el pronóstico es
peor en los pacientes inmunosuprimidos. El VVZ produce
múltiples vesículas que por lo general están situadas en el
tronco y en la cara, y usualmente son de resolución espontánea,
y unilaterales. Las vesículas se encuentran de manera
típica a lo largo de una rama del nervio trigémino, dentro
o fuera de la boca. La erupción de vesículas, coalescencia,
formación de pústulas y úlceras, y exfoliación, son características
del padecimiento. El dolor quemante profundo,
es el primer síntoma, y puede persistir después de que las
lesiones se alivian (neuralgia posherpética). Se usan agentes
antivirales para acelerar la curación y aliviar los síntomas.
Citomegalovirus (CMV; figura 82-4). La infección por CMV se
produce en cerca de 100% de los varones positivos a VIH
que tienen actividad sexual con varones, y en alrededor
de 10% de los niños con SIDA. El virus tiene predilección
por el tejido secretor (glándulas salivales), y es prevalente
en la saliva de las personas VIH seropositivas. Las alteraciones
inflamatorias asociadas con el CMV en las personas
infectadas con VIH, incluyen la hinchazón unilateral
y bilateral de la glándula parótida y xerostomía. Las ulceraciones
bucales inducidas por CMV son inespecíficas, a
menudo semejan a las lesiones aftosas y pueden ocurrir en
cualquier superficie mucosa. Son más frecuentes cuando
la cuenta de CD4 es < 100 células/mm 3 .
Virus de Epstein–Barr (VEB) y leucoplasia vellosa (figuras 82-5,
45-7 y 45-8). La leucoplasia vellosa es una lesión blanca,
elevada, corrugada, del borde lateral de la lengua, que se
asocia con VEB e inmunosupresión. Las lesiones iniciales
ocurren como placas aisladas, blancas, orientadas verticalmente,
sobre los bordes laterales de ambos lados de la
lengua. Las lesiones maduras pueden cubrir la totalidad
de la superficie lateral y dorsal de la lengua, y extenderse
a la mucosa del carrillo y paladar. Las lesiones son asintomáticas,
no pueden desprenderse, y pueden constituir un
problema estético para el paciente. Las características histológicas
son proyecciones hiperqueratósicas digitales, coilocitosis
(células epiteliales hinchadas), inflamación mínima
y por lo general coinfección con cándida. El examen microscópico
muestra partículas de VEB. El tratamiento es con
agentes antivirales.
Papilomavirus humano (PVH). Las manifestaciones bucales
del PVH se presentan por lo general en personas infectadas
con VIH, aun a pesar de la terapia antirretroviral (TAR).
Hasta el momento se han identificado más de 100 serotipos
de PVH. Una variedad de lesiones mucocutáneas benignas
son inducidas por el virus, incluyendo el papiloma escamoso,
verruga vulgar, hiperplasia epitelial focal (enfermedad de
Heck), y condiloma acuminado, entidades que se exponen
abajo, en la sección 10.
Condiloma acuminado (figura 82-6). El condiloma acuminado
o verruga venérea, es un crecimiento lento benigno inducido
por el PVH, que se presenta como una pápula pequeña,
blanda, de color rosado a gris sucio, con superficie similar
a una coliflor. Estas lesiones pueden encontrarse en cualquier
superficie mucosa, en particular la lengua ventral,
encía, mucosa labial, y paladar. La transmisión es por 1)
contacto directo, que da lugar a una propagación contagiosa
de los sitios anal o genital, o 2) por autoinoculación.
El tratamiento consiste en la escisión local o tratamiento
antiviral, junto con la erradicación simultánea de todas
las lesiones de las parejas infectadas.
Malignidades bucales (figuras 82-7 y 82-8). El sarcoma de
Kaposi (figura 82-7) es un tumor proliferativo vascular
(endotelial) que afecta la piel y la mucosa. El agente causal
es el HVH-8, un herpesvirus capaz de promover angiogénesis.
Se reconocen tres tipos: indolente (clásico), endémico
(africano), y el asociado con inmunosupresión. Este tumor
es el tumor más común asociado con infección por VIH,
con cuando menos 20% de todos los pacientes con SIDA
afectados.
El sarcoma de Kaposi se caracteriza por tres etapas clínicas.
Al inicio aparece como una mácula o mancha roja
asintomática, que luego crece formando una placa rojaazul.
Las lesiones avanzadas se presentan como nódulos
lobulados, de color violeta, que se ulceran y causan dolor.
Las lesiones bucales están limitadas a la forma asociada
con inmunosupresión. El paladar duro es el sitio más común,
seguido por la encía y la mucosa del carrillo. Las lesiones
son por lo general múltiples, incómodas y desde el punto de
vista estético desagradables. Deben descartarse con biopsia
lesiones de aspecto similar, como eritroplasia, púrpura,
hemangiomas, granuloma piógeno y angiomatosis bacilar.
La radioterapia localizada y la inyección directa de fármacos
quimioterapéuticos (vinblastina) o agentes esclerosantes,
han probado ser benéficos.
Linfoma no-Hodgkin (LNH, figura 82-8) y carcinoma de células
escamosas. El LNH y el carcinoma de células escamosas
están asociados con infección por VIH, probablemente
como resultado de vigilancia inmunitaria anormal y disregulación
de apoptosis. El LNH está enlazado con la infección
por VEB, y con frecuencia se presenta como una
masa nodular amoratada, con rapidez proliferante, del
complejo palatino-retromolar. En carcinoma de células
escamosas se encuentra con más frecuencia como una
lesión blanco-rojiza o ulcerada, en el borde posterolateral
de la lengua, piso de la boca (figura 79-4) o, menos habitual
en la encía. Estas neoplasias ocurren en una edad
más joven cuando se asocian con infección por VIH, y
cuando están ausentes los cofactores usuales —tales como
abuso de alcohol, edad avanzada o higiene bucal deficiente.
El tratamiento incluye quimioterapia y radiación.
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