Ablauf der Entscheidungs- prozesse zur Anlage einer perkutanen ...

3. Entscheidungsfindung zur PEG
Die Literaturrecherche zeigt, dass im deutschsprachigen Raum kaum Studien durchgeführt
wurden, die sich mit dem Prozess der Entscheidungsfindung im Vorfeld einer PEG-Anlage
auseinandersetzen. Lediglich in einer Studie, die vom Gesundheitsamt Bremen zum Thema
PEG-Ernährung in der stationären Altenpflege durchgeführt wurde, befasste man sich mit
der Frage, auf wessen Initiative die Anlage einer PEG-Sonde durchgeführt wird. Es zeigt
sich, dass in den beteiligten Einrichtungen nach Ansicht der befragten Heimleitungen in 75%
der Fälle die Initiative zur Anlage einer PEG-Sonde vom Haus- oder Klinikarzt ausgeht. Des
Weiteren werden Mitarbeiter der Einrichtungen (14,3%), Angehörige (13,1%) und rechtliche
Betreuer (10,4%) genannt. Bewohner selbst werden nur in 0,9% der Fälle als Initiatoren für
die PEG-Anlage genannt (Becker & Hilbert, 2004).
International finden sich verschiedene Studien, die sich mit unterschiedlichen Aspekten des
Entscheidungsprozesses im Vorfeld der Anlage einer PEG-Sonde auseinandersetzen.
Im Folgenden werden Themenbereiche aufgeführt, die in den einzelnen Studien bearbeitet
wurden.
3.1 Rechtliche und ethische Aspekte
Einen wichtigen Schritt des Prozesses stellt die medizinische Indikationsstellung dar. Diese
bedarf jedoch einer differenzierteren Begründung als die bloße Tatsache, dass der Patient
unzureichend isst. Der Nachweis positiver Auswirkungen auf Lebensqualität und/oder Lebensdauer
muss der Einleitung dieser invasiven Behandlungsform zu Grunde liegen. In diesem
Zusammenhang ist problematisch, dass dieser Nutzen, wie bereits aufgeführt, häufig
nicht nachgewiesen ist.
Auch unter ethischen Gesichtspunkten besteht ein Dilemma. Jahrhundertelang war die hippokratische
oder Fürsorgeethik Handlungsgrundlage des Arztes. Er nutzte seine ärztliche
Fachkompetenz, um dem Kranken zu nützen und Schaden zu vermeiden, berief sich dabei
allein auf sein Urteil, ohne dass der Patient als entscheidungsberechtigtes Subjekt die maßgebliche
Rolle spielte (Paternalismus). Die zeitgenössische Ethik stellt hingegen die Autonomie
des Menschen in den Mittelpunkt und ordnet die Fürsorgepflicht des Arztes dem
Selbstbestimmungsrecht des Patienten unter. Dies erfordert das aktive Einbeziehen des Patienten
in den Entscheidungsprozess und lässt Konflikte zwischen dem fürsorgeorientierten
Arzt und seinem Patienten entstehen, wenn dieser die ärztlich vorgeschlagene Maßnahme
ablehnt.
Diese dargestellte ethische Problematik hat gewichtige juristische Bedeutung. Nach deutscher
Rechtslage stellt jeder medizinische Eingriff eine Körperverletzung dar und ist nur
dann nicht rechtswidrig, wenn sie mit Einwilligung des Patienten vorgenommen wird (§§ 223
und 228 StGB). Der Arzt würde sich also strafbar machen, handelte er ohne das Einverständnis
des Patienten oder sogar gegen dessen Willen. Er ist somit verpflichtet, das Einverständnis
des Patienten einzuholen. Aufgrund der technisch einfachen Anlage, der relativen
Kostengünstigkeit, der niedrigen Komplikationsrate und der guten Verfügbarkeit kommt die
PEG zunehmend bei betagten und schwerkranken Patienten zum Einsatz, sodass dadurch
auch die Zahl der nicht einwilligungsfähigen Patienten steigt. In diesem Fall sind als Entscheidungsträger
die durch eine gesetzliche Betreuung, eine Vorsorgevollmacht oder eine
Betreuungsverfügung Bevollmächtigten in den Entscheidungsprozess einzubeziehen bzw. in
ungeregelten Situationen Betreuungsverfahren einzuleiten. Da Behandlungsverzicht oder
Behandlungsabbruch mit letztendlich möglicher Todesfolge vom Gesetzgeber im Betreuungsrecht
nicht geregelt sind, müssen in diesem Zusammenhang auch die höchstrichterlichen
Rechtsprechungen beachtet werden. Das sog. Kemptener Urteil des Bundesgerichtshofes
(BGH) vom 13.09.1994 definierte den „mutmaßlichen Willen“ des Patienten als wesentliches
Kriterium für einen Behandlungsverzicht oder – abbruch und stellte hohe Anforderungen
an dessen Dokumentation (Bundesgerichtshof 1994). Das Urteil des BGH vom
17.03.2003 stärkte nochmals die rechtliche Bedeutung der Patientenverfügung („Ist ein Pati-
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