Ablauf der Entscheidungs- prozesse zur Anlage einer perkutanen ...

7. Gemeinsame Diskussion der Teilergebnisse
Vorliegende Arbeit befasst sich mit dem Entscheidungsprozess zur Einleitung einer künstlichen
Ernährungsbehandlung mittels perkutaner endoskopischer Gastrostomie (PEG). Die
Untersuchung gliedert sich in drei Teilbereiche. Im ersten Teil wurden an drei großen Kliniken,
je eine der Maximal- und Schwerpunktversorgung im Bereich der Inneren Medizin sowie
ein geriatrischer Klinikverbund, Krankenakten retrospektiv als auch prospektiv zur Frage der
PEG-Anlage analysiert. Im zweiten Teil wurde in 11 Altenpflegeeinrichtungen ebenfalls Akten
von PEG-Trägern retrospektiv ausgewertet. Im dritten Teil wurden sowohl Pflegende derselben
Altenpflegeinrichtungen als auch niedergelassene Ärzte mittels Experteninterviews zu
ihrer Perspektive befragt. Fokussiert wurden verschiedene Phasen eines Entscheidungsverlaufes,
verschiedene Akteure und verschiedene Institutionen. Dadurch ergibt sich ein vielfältiges
Bild, in dem sich einzelne Teile aneinanderfügen lassen.
7.1 Prozessphasen
Der Entscheidungsprozess kann in drei Phasen aufgeteilt werden.
In der hinführenden Phase wird ein Problem wahrgenommen, bewertet, abgewogen und ein
Meinungsbild erzeugt, das allerdings keineswegs festgelegt sein muss. Eine Entscheidung
wird nicht getroffen. Die hinführende Phase kann wenige Tage dauern, wenn der Anlass ein
akutes Ereignis ist (z.B. Apoplex). Sie kann sich aber auch über mehrere Wochen oder Monate
erstrecken und dann die verschiedensten Akteure einbeziehen.
Die Entscheidung selbst ist das Ergebnis der ersten Phase und führt zu der Maßnahme: Anlegen
einer PEG oder Verzicht auf eine PEG.
Die dritte Phase umfasst die Evaluation der Entscheidung mit Beibehaltung oder Revision
der Anlage.
Die erste Phase ist vor allem Gegenstand der vorliegenden Untersuchung, da hier der Prozess
mit allen Abwägungen und ethischen Dilemmata stattfindet. Die dritte Phase bedürfte
auch intensiverer Bearbeitung, gerade vor dem Hintergrund, dass Entscheidungen evtl. revidiert
werden müssen. Sie ist im vorliegenden Material allerdings nur marginal vertreten.
7.2 Klientel
Das Krankenhaus ist der zentrale Ort der PEG-Anlage. Entscheidungen vor Implantation
einer PEG-Sonde werden in allen drei Versorgungsstrukturen zu unterschiedlichen Teilen
der dort handelnden Akteure vorbereitet, werden durch eine für die Anlage nötige Krankenhausaufnahme
jedoch in der Klinik erneut auf ihre Indikation geprüft. Zielaufträge zur PEG
als Einweisungsdiagnose aus dem ambulanten häuslichen Bereich und den Altenpflegeheimen
sind selten, das zeigen die Daten der Dokumentenanalyse der Krankenhausakten und
ist kongruent mit dem Erleben der befragten Experten. Das erstaunt, da ein Großteil der bereits
vor der PEG pflegebedürftigen Krankenhauspatienten in einer Pflegeeinrichtung betreut
wurde. In den Altenheimen lag der Anteil der in einer Pflegeeinrichtung prästationär versorgten
Menschen mit 75% noch höher.
Der Großteil der Menschen, die eine PEG erhalten sind über 80 Jahre alt und aufgrund ihrer
krankheitsbedingten Einschränkungen nicht einwilligungsfähig. Frauen überwiegen. Das entspricht
den Ergebnissen andere Untersuchungen (Becker, Hilbert, 2004). Das Diagnosespektrum
der Krankenhauspatienten in Bezug auf eine PEG umfasst im Gegenteil zur
Bewohnerstruktur der Altenheime auch einige jüngere zum Teil tumorerkrankte Menschen,
die in der Regel ihre Zustimmung zur PEG selbst geben konnten. Trotzdem bilden in beiden
Untersuchungsergebnissen Menschen mit altersneurologischen Erkrankungen das
Hauptklientel für eine PEG. Hier lassen sich akut auftretende Ereignisse mit einem Schwerpunkt
apoplektischer Insulte von chronischen Verläufen mit einem hohen Anteil demenzerkrankter
Menschen unterscheiden. Leider geben die vorliegenden Daten wenig Aufschluss
über den Grad der Demenz oder die spezifische Indikation, die der Anlage der PEG-Sonde
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