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Capítulo 6.1.- Normas de Seguridad<br />

PERMISO DE TRABAJO EN FRÍO<br />

NUMERO<br />

SUPERVISOR DE LOS TRABAJOS<br />

RESPONSABLE EJECUCIÓN:<br />

PROYECTO:<br />

INSTALACIÓN/EQUIPO:<br />

DESCRIPCIÓN DE LOS TRABAJOS:<br />

FECHA:<br />

RIESGOS<br />

MEDIDAS PREVENTIVAS A APLICAR<br />

REQUISITOS DE PERMISOS DE TRABAJO ADICIONALES<br />

Trabajo en instalaciones eléctricas<br />

Trabajo en Espacios confinados<br />

SUPERVISOR<br />

Trabajos que requieren delimitación y/o bloqueo de<br />

equipos e instalaciones<br />

Trabajos en altura<br />

INICIO DE LOS TRABAJOS EL DÍA …………………………… A LAS ………….HORAS<br />

SUPERVISOR<br />

RESPONSABLE EJECUCIÓN<br />

Nombre y apellidos<br />

Nombre y apellidos<br />

Firma<br />

AUTORIZANTE (Jefe de turno)<br />

Nombre y apellidos<br />

Fecha y hora ……..……………….<br />

Firma<br />

Firma<br />

Enterado de los riesgos y medidas de prevención de aplicación e<br />

informados los trabajadores sobre los mismos<br />

VALIDEZ DE LA AUTORIZACIÓN:<br />

DESDE EL DÍA ………………….. A LA HORA ……………………<br />

HASTA EL DÍA …………………. A LA HORA …………………..<br />

TERMINADO EL DÍA …………………………… A LAS ………….HORAS<br />

RESPONSABLE EJECUCIÓN<br />

Nombre y apellidos<br />

Firma<br />

Finalizados los trabajos, retirados los residuos y todo el material sobrante y todo el personal de ejecución<br />

Normas de Seguridad Capítulo 6.1. Página 29 de 29

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