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Capítulo 10.- Notificación, Investigación y Registro de Accidentes<br />

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE<br />

Nombre y apellidos:<br />

Ocupación habitual: ¿La estaba desempeñando? Sí No<br />

Experiencia en puesto:<br />

Edad:<br />

Formación recibida<br />

asociada al puesto:<br />

Fábrica:<br />

Fecha: Día semana: Hora: Hora trabajo: Turno:<br />

Lugar accidente:<br />

Actividad/trabajo que realizaba:<br />

Responsable trabajo: Puesto: Antigüedad: Situación laboral:<br />

Nº personas implicadas: Valoración daños:<br />

Posibilidad de repetición: Frecuente Ocasional Raro<br />

Consecuencias:<br />

ANÁLISIS DE DAÑOS<br />

Personales:<br />

Materiales:<br />

Mortal Muy grave Grave Leve<br />

Parte del cuerpo:<br />

Descripción de lesión:<br />

Pieza o equipo dañado:<br />

Magnitud del daño:<br />

FORMA EN QUE SE PRODUJO: DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS<br />

ANÁLISIS EN PROFUNDIDAD DE CAUSAS QUE PRODUJERON EL ACCIDENTE<br />

Inmediatas Actos inseguros:<br />

Condiciones inseguras:<br />

Básicas<br />

Factores personales:<br />

Factores de trabajo:<br />

MEDIDAS CORRECTORAS A ADOPTAR<br />

DESCRIPCIÓN RESPONSABLE PLAZO VERIFICACIÓN<br />

Responsable de la investigación: (Fecha y firma)<br />

Notificación, Investigación, y Registro de accidentes Capítulo 10. Página 16 de 26

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