Bijzondere interventies aan het hart - Gezondheidsraad

igeren. McGrath onderzocht door gebruik te maken van de Medicare gegevens
het verband tussen het aantal verrichtingen per cardioloog en ziekenhuis en de
complicaties en sterfte na PTCA. Hij had de beschikking over de gegevens van
167 208 patiënten van 65 jaar en ouder bij wie door 6 534 cardiologen in 1 003
ziekenhuizen in 1997 in de VS een PTCA werd verricht. 9 Na correctie voor
patiëntkarakteristieken bleek dat de patiënten die door een cardioloog werden
behandeld die weinig (< 30 per jaar) ingrepen verrichtte vaker (2, 25% vs. 1,55
% p < 0,001) na de PTCA spoed hartchirurgie moesten ondergaan dan die patiënten
die werden behandeld door een cardioloog met meer ervaring (> 60 per jaar).
Er waren geen verschillen in 30-dagen sterfte. Patiënten in de patiëntengroep die
in een centrum werd behandeld waar relatief weinig (< 80 procedures per jaar)
werden gedaan hadden een hogere sterftekans (4,29% vs. 3,15%; p160 per jaar) procedures.
Recent rapporteerden Hannan e.a. de resultaten van een studie naar het effect van
volume op complicaties in patiënten die in de periode 1998-2000 in New York
State een PTCA ondergingen. 10 Voordeel boven de studies die op Medicare gebaseerd
zijn is dat deze studie ook inzicht geeft in het absolute aantal verrichtingen
dat in een ziekenhuis plaatsvindt. Ook hier is een duidelijke relatie tussen volume
en complicaties. Ziekenhuizen waarin minder dan 400 verrichtingen per jaar
plaatsvinden hebben een 2 keer zo hoge ziekenhuissterfte na PTCA dan ziekenhuizen
waar meer dan 400 verrichtingen worden gedaan. Ook het aantal spoed
CABG’s is 2 keer zo hoog. Indien het afkappunt op 500 ingrepen en 600 ingrepen
wordt gelegd zijn de oddsratio’s voor ziekenhuissterfte respectievelijk 1,58
en 1,51 keer zo hoog. Alle oddsratio’s werden gecorrigeerd voor verschillen in
patiëntkenmerken (tabel H.3a en H.3b).
De kwaliteit van zorgen tijdens en buiten kantooruren
PTCA als behandeling van het acute myocardinfarct moet 24 uur per dag
beschikbaar zijn. Uit indirect bewijs weten we dat de geleverde zorg overdag van
hogere kwaliteit is dan die buiten kantooruren. 11 Henriques toonde aan dat de uitkomst
van een PTCA niet alleen wordt bepaald door patiëntkarakteristieken en
de hoeveelheid verrichtingen per cardioloog en ziekenhuis, door de circadiane
variatie op aard van de symptomen, ziekenhuisopname en het tijdstip waarop de
dotterballon werd opgeblazen in 1 702 opeenvolgende patiënten met een acuut
myocardinfarct met ST-elevatie te onderzoeken. 12 Bij meer dan de helft van de
patiënten vond opname plaats tijdens kantooruren (53%). Buiten kantooruren
was het aantal mislukte procedures en de sterfte hoger. Tijdens kantooruren
bedroeg het percentage mislukte PTCA’s 3,8% vergeleken met 6,9% tussen 18.00
Analyse inzake veiligheid van PTCA in ziekenhuizen zonder hartchirurgie 289